北京市人力資源和社會(huì)保障局

頒布時(shí)間：20101125 發(fā)文號(hào)：京人社發(fā)〔2010〕5號(hào)

為保障參保人員的合法權(quán)益不受侵害，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行和醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全,，防止和打擊各種騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為，根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》(北京市人民政府第158號(hào)令),，現(xiàn)發(fā)布《參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法》，自2010年12月1 日施行,。

特此通告,。

附件：參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法

北京市人力資源和社會(huì)保障局

二О一О年十一月二十五日

附件：

參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法

第一條 為保障參保人員的合法權(quán)益，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行和基金安全,，防止和打擊各種騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為,，根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》制定本辦法。

第二條 參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,，適用本辦法,。

第三條 參保人員應(yīng)持本人社會(huì)保障卡實(shí)名就醫(yī)。

第四條 參保人員有下列行為之一的,，記入醫(yī)療保險(xiǎn)信用信息系統(tǒng),，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)督檢查：

(一)偽造,、涂改醫(yī)療保險(xiǎn)票據(jù)、處方,、病歷,、醫(yī)療文書(shū)的;

(二)以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開(kāi)藥,、超量開(kāi)藥的;

(三)轉(zhuǎn)賣(mài)醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的藥品謀取不當(dāng)利益的;

(四)將本人的社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借給他人使用,，或者使用他人社會(huì)保障卡并發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的;

(五)冒名住院騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(六)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格，未按規(guī)定到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)的變更,、注銷手續(xù)的;

(七)經(jīng)市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)認(rèn)定的其他騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為,。

第五條 參保人員有本辦法第四條行為的，按照國(guó)家法律和本市有關(guān)規(guī)定給予處理,。

第六條 參保人員有本辦法第四條行為的,，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)督檢查，期限為三年,。重點(diǎn)監(jiān)督檢查期間,，改變結(jié)算方式，該參保人發(fā)生的門(mén)診,、急診,、住院、門(mén)診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用,，由個(gè)人全額現(xiàn)金支付,，經(jīng)指定的區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，一年一次按規(guī)定給予報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用,。

第七條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)次數(shù)和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用異常的,，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其列入醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)審核范圍。被列入醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)審核范圍的參保人員應(yīng)當(dāng)配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核;不配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核的,，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取暫時(shí)改變門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式,，由持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算改為個(gè)人全額墊付后再報(bào)銷。

第八條 市和區(qū)(縣)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)參保人員,、參保單位,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定情況的監(jiān)督檢查;市和區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的審核,。

第九條 舉報(bào)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的,，經(jīng)查證屬實(shí),，按照《北京市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)試行辦法》給予獎(jiǎng)勵(lì)。

第十條 本辦法自2010年12月1日起施行,。