一、概述

肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損 害,。在我國大多數(shù)為肝炎后肝硬化,，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞壞死,、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生,、結(jié)締組織增生與纖維隔 形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成,，肝臟逐漸變形,、變硬而發(fā)展為肝硬化。早期由于肝臟代償功能較強可無明顯癥狀,，后期則以肝功能損害和門脈高壓為主要 表現(xiàn),，并有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)上消化道出血,、肝性腦病,、繼發(fā)感染、脾功能亢進,、腹水,、癌變等并發(fā)癥。

二,、病因

引起肝硬化的病因很多,，可分為病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化,、代謝性肝硬化,、膽汁淤積性肝硬化、肝靜脈回流受阻性肝硬化,、自身免疫性肝硬化,、毒物和藥物性肝硬化、營養(yǎng)不良性肝硬化,、隱源性肝硬化等,。

1.病毒性肝炎

目前在中國，病毒性肝炎尤其是慢性乙型,、丙型肝炎,，是引起門靜脈性肝硬化的主要因素。

2.酒精中毒

長期大量酗酒,，是引起肝硬化的因素之一,。

3.營養(yǎng)障礙

多數(shù)學(xué)者承認(rèn)營養(yǎng)不良可降低肝細(xì)胞對有毒和傳染因素的抵抗力，而成為肝硬化的間接病因,。

4.工業(yè)毒物或藥物

長期或反復(fù)地接觸含砷殺蟲劑,、四氯化碳、黃磷、氯仿等,，或長期使用某些藥物如雙醋酚汀,、異煙肼、辛可芬,、四環(huán)素,、氨甲蝶呤、甲基多巴,，可產(chǎn)生中毒性或藥物性肝炎,，進而導(dǎo)致肝硬化。黃曲霉素也可使肝細(xì)胞發(fā)生中毒損害,，引起肝硬化,。

5.循環(huán)障礙

慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎可使肝內(nèi)長期淤血缺氧,，引起肝細(xì)胞壞死和纖維化,，稱淤血性肝硬化，也稱為心源性肝硬化,。

6.代謝障礙

如血色病和肝豆?fàn)詈俗冃?亦稱Wilson病)等,。

7.膽汁淤積

肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積時高濃度的膽紅素對肝細(xì)胞有損害作用，久之可發(fā)生肝硬化,，肝內(nèi)膽汁淤積所致者稱原發(fā)膽汁性肝硬化,，由肝外膽管阻塞所致者稱繼發(fā)性膽汁性肝硬化。

8.血吸蟲病

血吸蟲病時由于蟲卵在匯管區(qū)刺激結(jié)締組織增生成為血吸蟲病性肝纖維化,，可引起顯著的門靜脈高壓,，亦稱為血吸蟲病性肝硬化。

9.原因不明

部分肝硬化原因不明,，稱為隱源性肝硬化,。

三、臨床表現(xiàn)

1.代償期(一般屬Child-Pugh A級)

可有肝炎臨床表現(xiàn),，亦可隱匿起病,。可有輕度乏力,、腹脹,、肝脾輕度腫大,、輕度黃疸,，肝掌、蜘蛛痣,。

2.失代償期(一般屬Child-Pugh B,、C級)

有肝功損害及門脈高壓癥候群。

(1)全身癥狀　乏力、消瘦,、面色晦暗,，尿少、下肢水腫,。

(2)消化道癥狀　食欲減退,、腹脹、胃腸功能紊亂甚至吸收不良綜合征,，肝源性糖尿病,，可出現(xiàn)多尿、多食等癥狀,。

(3)出血傾向及貧血　齒齦出血,、鼻衄、紫癜,、貧血,。

(4)內(nèi)分泌障礙　蜘蛛痣、肝掌,、皮膚色素沉著,、女性月經(jīng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育,、腮腺腫大,。

(5)低蛋白血癥　雙下肢水腫、尿少,、腹腔積液,、肝源性胸腔積液。

(6)門脈高壓　腹腔積液,、胸腔積液,、脾大、脾功能亢進,、門脈側(cè)支循環(huán)建立,、食管-胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張,。

四,、檢查

1.實驗室檢查

(1)血常規(guī)　血紅蛋白(血色素)、血小板,、白細(xì)胞數(shù)降低,。

(2)肝功能實驗　代償期輕度異常，失代償期血清蛋白降低,，球蛋白升高,，A/G倒置,。凝血酶原時間延長，凝血酶原活動下降,。轉(zhuǎn)氨酶,、膽紅素升高?？偰懝檀技澳懝檀贾陆?，血氨可升高。氨基酸代謝紊亂,，支/芳比例失調(diào),。尿素氮、肌酐升高,。電解質(zhì)紊亂：低鈉,、低鉀。

(3)病原學(xué)檢查　HBV-M或HCV-M或HDV-M陽性,。

(4)免疫學(xué)檢查?、倜庖咔虻鞍?IgA、IgG,、IgM可升高,。②自身抗體 抗核抗體、抗線粒體抗體,、抗平滑肌抗體,、抗肝脂蛋白膜抗體可陽性。③其他免疫學(xué)檢查 補體減少,、玫瑰花結(jié)形成率及淋轉(zhuǎn)率下降,、CD8(Ts)細(xì)胞減少，功能下降,。

(5)纖維化檢查　PⅢP值上升,，脯氨酰羥化酶(PHO)上升，單胺氧化酶(MAO)上升,，血清板層素(LM)上升,。

(6)腹腔積液檢查　新近出現(xiàn)腹腔積液者、原有腹腔積液迅速增加原因未明者應(yīng)做腹腔穿刺,，抽腹腔積液做常規(guī)檢查,、腺苷脫氨酶(ADA)測定、細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查,。為提高培養(yǎng)陽性率,，腹腔積液培養(yǎng)取樣操作應(yīng)在床邊進行，使用血培養(yǎng)瓶,，分別做需氧和厭氧菌培養(yǎng),。

2.影像學(xué)檢查

(1)X線檢查　食管-胃底鋇劑造影，可見食管-胃底靜脈出現(xiàn)蟲蝕樣或蚯蚓樣靜脈曲張變化,。

(2)B型及彩色多普勒超聲波檢查　肝被膜增厚,，肝臟表面不光滑，肝實質(zhì)回聲增強,，粗糙不勻稱,，門脈直徑增寬，脾大,，腹腔積液,。

(3)CT檢查　肝臟各葉比例失常，密度降低,，呈結(jié)節(jié)樣改變,，肝門增寬、脾大,、腹腔積液,。

3.內(nèi)鏡檢查

可確定有無食管-胃底靜脈曲張，陽性率較鋇餐X線檢查為高,，尚可了解靜脈曲張的程度,，并對其出血的風(fēng)險性進行評估。食管-胃底靜脈曲張是診斷門靜脈高壓的最可靠指標(biāo),。在并發(fā)上消化道出血時,，急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并進行止血治療,。

4.肝活檢檢查

肝穿刺活檢可確診,。

5.腹腔鏡檢查

能直接觀察肝、脾等腹腔臟器及組織,，并可在直視下取活檢,，對診斷有困難者有價值。

6.門靜脈壓力測定

經(jīng)頸靜脈插管測定肝靜脈楔入壓與游離壓,，二者之差為肝靜脈壓力梯度(HVPG),，反映門靜脈壓力。正常多小于5mmHg,，大于10mmHg則為門脈高壓癥,。

五、診斷

失代償期肝硬化診斷不難,，肝硬化的早期診斷較困難,。

1.代償期

慢 性肝炎病史及癥狀可供參考。如有典型蜘蛛痣,、肝掌應(yīng)高度懷疑,。肝質(zhì)地較硬或不平滑及(或)脾大>2cm,，質(zhì)硬，而無其他原因解釋,，是診斷早期肝硬化 的依據(jù),。肝功能可以正常。蛋白電泳或可異常,，單氨氧化酶,、血清P-Ⅲ-P升高有助診斷。必要時肝穿病理檢查或腹腔鏡檢查以利確診,。

2.失代償期

癥狀,、體征、化驗皆有較顯著的表現(xiàn),，如腹腔積液,、食管靜脈曲張。明顯脾腫大有脾功能亢進及各項肝功能檢查異常等,，不難診斷,。但有時需與其他疾病鑒別。

六,、鑒別診斷

1.肝脾腫大

如血液病,、代謝性疾病引起的肝脾腫大，必要時可做肝穿刺活檢,。

2.腹腔積液

腹腔積液有多種病因,，如結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎,、慢性腎小球腎炎等,。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查及腹腔積液檢查,，與肝硬化腹腔積液鑒別并不困難,，必要時做腹腔鏡檢查常可確診,。

3.肝硬化并發(fā)癥

如上消化道出血,、肝性腦病、肝腎綜合征等的鑒別診斷,。

七,、并發(fā)癥

肝硬化往往因引起并發(fā)癥而死亡，上消化道出血為肝硬化最常見的并發(fā)癥,，而肝性腦病是肝硬化最常見的死亡原因,。肝性腦病、感染肝炎,、原發(fā)性肝癌,、肝腎綜合征,、門靜脈血栓形成、呼吸系統(tǒng)損傷,、腹腔積液,。

八、治療

肝硬化是因組織結(jié)構(gòu)紊亂而致肝功能障礙,。目前尚無根治辦法,。主要在于早期發(fā)現(xiàn)和阻止病程進展,，延長生命和保持勞動力,。

(一)針對肝硬化的治療

1.支持治療

靜脈輸入高滲葡萄糖液以補充熱量，輸液中可加入維生素C,、胰島素,、氯化鉀等。注意維持水,、電解質(zhì),、酸堿平衡。病情較重者可輸入白蛋白,、新鮮血漿,。

2.肝炎活動期

可給予保肝、降酶,、退黃等治療：如肝泰樂,、維生素C。必要時靜脈輸液治療,，如促肝細(xì)胞生長素,，還原型谷胱甘肽、甘草酸類制劑等,。

3.口服降低門脈壓力的藥物

(1)心得安 應(yīng)從小量開始,，遞增給藥。

(2)硝酸酯類 如消心痛,。

(3)鈣通道阻滯劑 如心痛定,，急癥給藥可舌下含服。

(4)補充B族維生素和消化酶 如維康福,、達(dá)吉等,。

(5)脾功能亢進的治療 可服用升白細(xì)胞和血小板的藥物(如利血生、鯊肝醇,、氨肽素等),，必要時可行脾切除術(shù)或脾動脈栓塞術(shù)治療。

(6) 腹腔積液的治療 ①一般治療 包括臥床休息,，限制水,、鈉攝入,。②利尿劑治療 如雙氫克尿噻，隔日或每周1～2次服用,。氨苯蝶啶,，飯后服用。主要使用安體舒通和速尿,。如利尿效果不明顯,，可逐漸加量。利尿治療以每天減輕體重不超過 0.5公斤為宜,，以免誘發(fā)肝性腦病,、肝腎綜合征。腹水漸消退者,，可將利尿劑逐漸減量,。③反復(fù)大量放腹腔積液加靜脈輸注白蛋白 用于治療難治性腹腔積液。每日或每周3次放腹腔積液,，同時靜脈輸注白蛋白,。④提高血漿膠體滲透壓 每周定期少量、多次靜脈輸注血漿或白蛋白,。⑤腹腔積液濃縮回輸 用于治療難治性腹腔積液,，或伴有低血容量狀態(tài)、低鈉血癥,、低蛋白血癥和肝腎綜合征病人,，以及各種原因所致大量腹腔積液急需緩解癥狀病人。⑥腹腔-頸靜脈引 流術(shù) 即PVS術(shù),，是有效的處理肝硬化,、腹腔積液的方法。但由于其有較多的并發(fā)癥,，如發(fā)熱,、細(xì)菌感染、肺水腫等,，故應(yīng)用受到很大限制,。⑦經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) (TIPS) 能有效降低門靜脈壓力，創(chuàng)傷小,，安全性高,。適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹腔積液，但易誘發(fā)肝性腦病,。

(7)門靜脈高壓癥的外科治療 適應(yīng)證為食管-胃底靜脈曲張破裂出血,，經(jīng)非手術(shù)治療無效;巨脾伴脾功能亢進;食管靜脈曲張出血高危患者。包括門-腔靜脈分流術(shù),，門-奇靜脈分流術(shù)和脾切除術(shù)等,。

(8)肝臟移植手術(shù) 適用于常規(guī)內(nèi)外科治療無效的終末期肝病。包括難以逆轉(zhuǎn)的腹腔積液;門脈高壓癥,，并出現(xiàn)上消化道出血;嚴(yán)重的肝功能損害(Child分級C級);出現(xiàn)肝腎綜合征;出現(xiàn)進行性加重的肝性腦病;肝硬化基礎(chǔ)上并發(fā)肝癌,。

(二)乙肝肝硬化的抗病毒治療

1.一般適應(yīng)證

包 括：①HBeAg陽性者，HBV-DNA≥105拷貝/ml(相當(dāng)于20000IU/ml);HBeAg陰性者,，HBV-DNA≥104拷貝/ml(相當(dāng) 于2000U/ml);②ALT≥2×ULN;如用IFN治療,，ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)﹤2×ULN;③ALT﹤2×ULN,，但肝組織學(xué) 顯示KnodellHAI≥4,，或炎性壞死≥G2，或纖維化≥S2,。

對持續(xù)HBV-DNA陽性,、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn),，但有以下情形之一者,， 亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療：①對ALT大于ULN且年齡﹥40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療(Ⅲ);②對ALT持續(xù)正常但年齡較大者(﹥40歲),，應(yīng)密切隨訪,， 最好進行肝組織活檢;如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎性壞死≥G2,，或纖維化≥S2,，應(yīng)積極給予抗病毒治療(Ⅱ);③動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病 進展的證據(jù)(如脾臟增大)者，建議行肝組織學(xué)檢查,，必要時給予抗病毒治療(Ⅲ),。

治療藥物包括干擾素(普通干擾素、長效干擾素)和核苷(酸)類似物(拉米夫定,、阿德福韋酯,、替比夫定、恩替卡韋,、替諾福韋酯,、克拉夫定等)。

(三)其他治療

1.免疫調(diào)節(jié)治療

胸腺肽和α胸腺素在急慢性乙肝中常用,，可調(diào)節(jié)機體免疫,。

2.中藥及中藥制劑治療

保肝治療對于改善臨床癥狀和肝功能指標(biāo)有一定效果。

(四)并發(fā)癥的治療

1.自發(fā)性腹膜炎

選用主要針對革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌的抗菌藥物,。如三代頭孢,、環(huán)丙沙星等。根據(jù)藥敏結(jié)果和病人對治療的反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物。用藥時間1～2周,。

2.肝腎綜合征

腎 功能的改善有賴于肝功能的好轉(zhuǎn),，故治療重在肝臟原發(fā)病的治療。在此基礎(chǔ)上進一步治療,。①迅速控制上消化道大出血,、感染等誘發(fā)因素。②控制輸液量維持水,、電 解質(zhì)及酸,、堿平衡。③擴容治療選用右旋糖酐,、白蛋白,、血漿、全血及自身腹腔積液濃縮回輸?shù)?，少用或不用鹽水,。可與利尿劑及小劑量強心藥聯(lián)用,。④血管活性藥 物的應(yīng)用如多巴胺,、前列腺素E2可改善腎血流，增加腎小球濾過率,。⑤透析治療包括血液透析和腹膜透析,，適用于急性病例，有肝再生可能者,，或有可能做肝移植 者,。否則只是延長患者的死亡過程而已。⑥外科治療與肝移植,，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)適用于肝硬化伴有頑固性腹水并發(fā)肝腎綜合征者,。但效果尚不能令人滿意。 術(shù)后仍需輔以透析治療,。肝移植術(shù)是目前公認(rèn)的療效最好的治療方法,。⑦其他治療：避免強烈利尿、單純大量放腹水及使用損害腎功能的藥物,。

3.肝性腦病

① 消除誘因,、低蛋白飲食。②糾正氨中毒：口服乳果糖,，乳果糖可酸化腸道,、保持大便通暢、改變腸道pH值,，使腸道產(chǎn)氨量及吸收氨量減少,，并能減少內(nèi)毒素血癥及 其他毒性物質(zhì)吸收,。一般與谷氨酸鈉合并使用可抵消副作用，增強療效,。門冬氨酸鉀鎂：與氨結(jié)合形成天門冬酰胺而有去氨作用,。③支鏈氨基酸治療、拮抗相關(guān)性毒 素,。④積極防止腦水腫,。⑤各種頑固、嚴(yán)重的肝性腦病,、終末期肝病可行人工肝,、肝移植術(shù)。

4.食管-胃底靜脈曲張破裂出血

如不及時搶救,，可危及生命,。建立血流動力學(xué)監(jiān)護，擴容,、輸血,、降低門脈壓(生長抑素、奧曲肽,、硝酸甘油+垂體后葉素),、止血、抑酸,、三腔管壓迫止血,、內(nèi)鏡治療,、胃冠狀靜脈栓塞,、外科手術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù),。

5.原發(fā)性肝癌的治療

目前可應(yīng)用手術(shù),、介入(血管栓塞+CT導(dǎo)引局部消融)、局部放療(γ刀,、直線加速器,、三維適形放療)等治療手段個體化治療肝癌。利卡汀,、索拉菲尼,、基因治療、生物治療可防止復(fù)發(fā),。

九,、預(yù)后

肝 硬化的預(yù)后與病因、肝功能代償程度及并發(fā)癥有關(guān),。酒精性肝硬化,、膽汁性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未進展至失代償期前予以消除,，則病 變可趨靜止,，相對于病毒性肝炎肝硬化和隱源性肝硬化好。Child-Pugh分級與預(yù)后密切相關(guān),，A級最好,，C級最差。死亡原因常為肝性腦病,、肝腎綜合 征,、食管=胃底靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥。肝移植的開展已明顯改善了肝硬化患者的預(yù)后,。

十,、預(yù)防

預(yù) 防本病首先要重視病毒性肝炎的防治。早期發(fā)現(xiàn)和隔離病人給予積極治療,。注意飲食,，合理營養(yǎng)，節(jié)制飲酒,，加強勞動保健,，避免各種慢性化學(xué)中毒也是預(yù)防的積極 措施。對于有上述病因而疑有肝硬化者應(yīng)及時進行全面體檢及有關(guān)實驗室檢查,，爭取在代償期得到合理積極治療,，防止向失代償期發(fā)展。定期體格檢查,，同時避免各 種誘因,，預(yù)防和治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

一,、概述肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病,，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損 害。在我國大多數(shù)為肝炎后肝硬化,，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化,。病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生,、結(jié)締組織增生與纖維隔 形成,，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形,、變硬而發(fā)展為肝硬化,。早期由于肝臟代償功能較強可無明顯癥狀，后期則以肝功能損害和門脈高壓為主要 表現(xiàn),，并有多系統(tǒng)受累,，晚期常出現(xiàn)上消化道出血,、肝性腦病、繼發(fā)…