一,、概述
昏迷是完全意識(shí)喪失的一種類型，是臨床上的危重癥,。昏迷的發(fā)生,，提示患者的腦皮質(zhì)功能發(fā)生了嚴(yán)重障礙,。主要表現(xiàn)為完全意識(shí)喪失，隨意運(yùn)動(dòng)消失,，對(duì)外界的刺激的反應(yīng)遲鈍或喪失,，但患者還有呼吸和心跳。
還
有一種昏迷稱為醒狀昏迷,，亦稱“瞪眼昏迷”或“去皮質(zhì)狀態(tài)”,。患者主要表現(xiàn)為睜眼閉眼自如,，眼球處在無目的的漫游狀態(tài),，容易使人誤解為患者的意識(shí)存在。但
是患者的思維,、判斷,、言語、記憶等以及對(duì)周圍事物的反應(yīng)能力完全喪失,，不能理解任何問題,，不能執(zhí)行任何指令，對(duì)任何刺激做出主動(dòng)反應(yīng),。這種情況就是俗稱的
“植物人”,。醒狀昏迷的出現(xiàn)說明患者的腦干的功能存在而腦皮質(zhì)功能喪失，絕大多數(shù)情況下因該功能難以恢復(fù),，故患者預(yù)后較差,。
二、病因
昏迷可以由多種情況造成,，其病因分類也因不同的角度而異。臨床上將其主要分為顱內(nèi)病變及顱外病變兩大類(圖1),。
三,、臨床表現(xiàn)
臨
床上完全的意識(shí)喪失大致有三種情況，即昏迷,、暈厥和心臟停搏,。暈厥是短暫的意識(shí)喪失，患者多在數(shù)分鐘內(nèi)清醒,。而心臟停搏是最嚴(yán)重的情況,，這種狀態(tài)稱為“臨
床死亡”，如果患者不能在數(shù)分鐘內(nèi)得到搶救,，將發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的生物學(xué)死亡,。因此當(dāng)意識(shí)喪失發(fā)生后，需要立即鑒別患者到底是昏迷,，還是暈厥或心臟停搏,。對(duì)后
者必須立即就地開展心肺復(fù)蘇,，以拯救患者的生命。醫(yī)學(xué)上將昏迷的程度分為：
1.輕度昏迷
患者的意識(shí)及隨意運(yùn)動(dòng)喪失,，可偶有不
自主的自發(fā)動(dòng)作,。被動(dòng)體位，對(duì)外界事物,、聲,、光刺激無反應(yīng)，可偶有不自主的自發(fā)動(dòng)作及眼球轉(zhuǎn)動(dòng),。對(duì)強(qiáng)烈刺激如掐大腿內(nèi)側(cè)或壓迫眶上孔可出現(xiàn)痛苦表情,，用針
劃足底可有防御反射性屈曲或躲避運(yùn)動(dòng)，不能回答問題和執(zhí)行簡(jiǎn)單的命令,。各種反射及生命體征無明顯改變,。輕度昏迷時(shí)患者的各種反射(如吞咽反射、咳嗽反射,、
角膜反射及瞳孔反射等)都存在,，同時(shí)呼吸、脈搏,、血壓大多正常,。部分患者有大小便潴留或失禁,。
2.中度昏迷
患者對(duì)各種刺激均無反應(yīng),，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng),，各種反射減弱(這是與輕度昏迷的區(qū)別),，有大小便潴留或失禁,。呼吸,、脈搏,、血壓可有改變,，并可出現(xiàn)病理反射,。
3.重度昏迷
患者肌肉松弛,，無任何自主動(dòng)作，可有去大腦強(qiáng)直現(xiàn)象,，對(duì)外界一切刺激均無反應(yīng),。角膜反射、瞳孔反射,、咳嗽反射及吞咽反射均消失;各種淺深反射和病理反射消失,。生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁,。
4.過度昏迷
患者在深昏迷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)體溫低而不穩(wěn),，腦干反射功能喪失，瞳孔散大固定,，自主呼吸功能喪失,，需要以人工呼吸器維持,，血壓亦需用升壓藥維持，腦電圖呈電靜息,，腦干誘發(fā)電位消失,。過度昏迷是“腦死亡”的臨床表現(xiàn)。
四,、檢查
確認(rèn)是否昏迷的檢查并不困難,，只要給予患者一定的刺激，如反復(fù)輕拍患者同時(shí)呼喚其名,，如果患者無反應(yīng),，同時(shí)有呼吸心跳的表現(xiàn)，就可以做出昏迷的診斷,。確認(rèn)導(dǎo)致昏迷的病因的檢查繁多,，要根據(jù)具體情況實(shí)施和甄別。
幾項(xiàng)重要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查
1.腦膜刺激征
其
主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直,、凱耳尼格征(克氏征)和布魯斤斯基征(布式征),，陽性者見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎,、腦疝,。檢查昏迷患者有無腦膜刺激征是急救者必須
進(jìn)行的操作步驟之一，但注意有時(shí)患者肌張力呈高度增強(qiáng)(角弓反張)時(shí)有時(shí)可與腦膜刺激征混淆,，此外在深昏迷患者,，有時(shí)腦膜刺激征可以消失。
2.瞳孔檢查
雙側(cè)瞳孔縮小呈針尖樣：常見于有機(jī)磷,、嗎啡,、安眠藥中毒和橋腦出血;
(1)雙側(cè)瞳孔散大 見于乙醇、阿托品類物質(zhì)及氰化物中毒,、低血糖昏迷,、癲癇發(fā)作、腦室出血和晚期腦血腫以及過度昏迷;瞳孔時(shí)大時(shí)小見于腦水腫或早期腦疝;
(2)對(duì)雙側(cè)瞳孔不等大 見于腦疝,。但要注意詢問患者有無青光眼史、白內(nèi)障史,、眼部手術(shù)史及安裝義眼史等,，以免造成誤解和虛驚。
3.反射檢查
(1)腦干反射 角膜反射,、下頜反射,、瞳孔對(duì)光反射、掌頦反射,、眼心反射等;
(2)淺反射 角膜反射,、咽反射,、腹壁反射、提睪反射和肛門反射等;
(3)深反射 橈骨膜反射,、肱二頭肌及肱三頭肌反射,、霍夫曼征(Hoffmann)、膝及跟腱反射;
(4)病理反射 巴彬斯基氏征(Babinski),、歐氏征(Oppenheim),、戈登氏征(Gordon)等。
4.其他檢查
心電圖,、血氧飽和度,、血糖測(cè)定等對(duì)昏迷的診斷有一定的幫助，應(yīng)充分加以利用,。
五,、診斷
根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)的判斷
1.昏迷的發(fā)生率
急慢性腦血管病、中毒和低血糖是院外昏迷發(fā)生率最高的疾病;
2.起病的緩急
突然起?。杭毙?a target="_blank"href="/Html/Diseases/Main/Index_307.html" class="keyword_Default ">腦血管病,、中毒、低血糖,、腦外傷及癲癇等;緩慢起?。耗X腫瘤、感染及代謝障礙性疾病如尿毒癥,、肺性腦病,、肝性腦病等;
3.根據(jù)患者既往病史的判斷
(1)高血壓和動(dòng)脈硬化史 急性腦血管病;
(2)糖尿病病史 低血糖、酮癥酸中毒.高滲性昏迷;
(3)其他疾病病史 癲癇,、慢性腎病,、肝病、肺部疾病,、顱內(nèi)占位性疾病等都可發(fā)生各自的昏迷,。
4.根據(jù)伴隨情況的判斷
(1)發(fā)熱 多見于感染、甲亢危象,、中暑,、腦性瘧疾等;
(2)氣味 大蒜味見于有機(jī)磷中毒，爛蘋果味見于酮癥酸中毒,、尿臭味見于尿毒癥,、肝臭見于肝昏迷、酒味見于酒精中毒等;
(3)抽搐 多見于癲癇及腦血管病;
(4)頭痛 多見于顱內(nèi)疾病;
(5)低血壓 多見于休克,、阿-斯綜合征,、甲狀腺功能減退癥、糖尿病,、腎上腺皮質(zhì)功能減退,、鎮(zhèn)靜劑或安眠藥中毒等,。
(6)高血壓 急性腦血管病、高血壓腦病等;
(7)腦膜刺激征 顱內(nèi)感染,、蛛網(wǎng)膜下腔出血;
(8)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 急性腦血管病;
(9)膚色
皮膚潮紅多見于感染與酒精中毒;櫻桃紅色多見于CO中毒;發(fā)紺多見于缺氧性疾病如心,、肺疾病及亞硝酸鹽中毒;蒼白多見于貧血、失血,、休克;黃染多見于肝膽疾病或溶血,。
5.其他
(1)毒物接觸史 農(nóng)藥、一氧化碳等;
(2)外傷 腦挫傷,、顱內(nèi)血腫等;
(3)環(huán)境因素 氣溫,、海拔高度等。
六,、治療
昏迷一旦發(fā)生,，無論是何原因，都提示病情危重,，患者必須盡快得到有效的現(xiàn)場(chǎng)急救,。
1.昏迷的現(xiàn)場(chǎng)急救原則
(1)所有患者均需要去醫(yī)院做進(jìn)一步診治，故應(yīng)盡快將患者送醫(yī)院,，留在家中或社區(qū)觀察治療將不利于患者(圖2),。
(2)保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清理氣道異物,，對(duì)呼吸阻力較大者使用口咽管,，亦可使患者采用穩(wěn)定側(cè)臥位，這樣即可防治咽部組織下墜堵塞呼吸道,，又有利于分泌物引流,，防止消化道的內(nèi)容反流導(dǎo)致的誤吸。因此側(cè)臥位是昏迷患者入院前必須采取的體位,。
2.支持療法及對(duì)癥治療
供氧,，建立靜脈通道，維持血壓及水電平衡,，對(duì)呼吸異常者提供呼吸支持(面罩氣囊人工呼吸,、氣管插管、呼吸興奮劑等),，對(duì)抽搐者給予地西泮類藥物,，對(duì)于高顱壓患者給予脫水藥物等。
3.病因治療
根據(jù)導(dǎo)致昏迷的原發(fā)疾病及原因采取有針對(duì)性的治療措施,，如針對(duì)感染采用抗生素治療,、針對(duì)缺氧性昏迷的供氧措施,、針對(duì)低血糖的補(bǔ)充糖類措施等,。
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