一 概述

心肌炎是指各種原因引起的心肌的炎癥性病變,。多種因素如感染、物理和化學(xué)因素均可引起心肌炎,，所造成的心肌損害的輕重程度差別很大，臨床表現(xiàn)各異,，輕癥患者無(wú)任何癥狀,，而重癥患者可發(fā)生心力衰竭、心源性休克甚至猝死,。大部分患者經(jīng)治療可獲得痊愈,，有些患者在急性期之后發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病改變，可反復(fù)發(fā)生心力衰竭,。

二 病因

心肌炎的病因可分為下列幾種

1.感染性因素

病毒如柯薩奇病毒,、艾柯病毒、流感病毒、腺病毒,、肝炎病毒等;細(xì)菌如白喉?xiàng)U菌,、鏈球菌等;真菌;立克次體;螺旋體;原蟲(chóng)等。其中病毒性心肌炎最常見(jiàn),。

2.自身免疫性疾病

如系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、巨細(xì)胞性心肌炎

3.物理因素

如胸部放射性治療引起的心肌損傷。

4.化學(xué)因素

如多種藥物如一些抗菌素,、腫瘤化療藥物等,。

三 臨床表現(xiàn)

心肌炎可發(fā)生于各年齡的人群，以青壯年發(fā)病較多,。對(duì)于感染性原因引起的心肌炎,，常先有原發(fā)感染的表現(xiàn)，如病毒性者常有發(fā)熱,、咽痛,、咳嗽、嘔吐,、腹瀉,、肌肉酸痛等，大多在病毒感染1～3周后出現(xiàn)心肌炎的癥狀,。不論心肌炎的病因,，心肌炎的臨床癥狀與心肌損害的特點(diǎn)有關(guān)，如以心律失常為主要表現(xiàn)者可出現(xiàn)心悸,、嚴(yán)重者可有黑蒙和暈厥;以心力衰竭為主要表現(xiàn)者可出現(xiàn)心力衰竭的各種癥狀如呼吸困難等;嚴(yán)重者發(fā)生心源性休克而出現(xiàn)休克的相關(guān)表現(xiàn);若炎癥累及心包膜及胸膜時(shí),，可出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀;有些患者亦可有類似心絞痛的表現(xiàn),。常見(jiàn)體征,，竇性心動(dòng)過(guò)速與體溫不相平行，也可有竇性心動(dòng)過(guò)緩及各種心律失常,，心界擴(kuò)大者占1/3～1/2,，見(jiàn)于重癥心肌炎，因心臟擴(kuò)大可致二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全,，心尖部或胸骨左下緣收縮期雜音,，心肌損害嚴(yán)重或心力衰竭者，可聞舒張期奔馬律,，第一心音減弱,，合并心包炎者可聞心包摩擦音，輕者可完全無(wú)癥狀,，可發(fā)生猝死,。

四 檢查

1.心電圖

心電圖異常的陽(yáng)性率高,，且為診斷的重要依據(jù)，起病后心電圖由正?？赏蝗蛔?yōu)楫惓?，隨感染的消退而消失，主要表現(xiàn)有ST段下移,，T波低平或倒置;少數(shù)患者可出現(xiàn)類似急性心肌梗死的心電圖改變?nèi)鏢T段弓背向上抬高和病理性Q波;各種心律失常的表現(xiàn),。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)了解心律失常有重要幫助。

2.X線檢查

由于病變范圍及病變嚴(yán)重程度不同,，放射線檢查亦有較大差別,，大約1/3～1/2心臟擴(kuò)大，多為輕中度擴(kuò)大,，明顯擴(kuò)大者多伴有心包積液,，心影呈球形或燒瓶狀，心搏動(dòng)減弱,，局限性心肌炎或病變較輕者,，心界可完全正常。發(fā)生心力衰竭時(shí)出現(xiàn)肺淤血征象,、胸腔積液的征象,。

3.超聲心動(dòng)圖

可以判斷是否有心臟擴(kuò)大、左室射血分?jǐn)?shù)降低,、心包積液等,。

4.血液檢查

白血球計(jì)數(shù)在病毒性心肌炎可正常，偏高或降低,，血沉大多正常,，亦可稍增快，C反應(yīng)蛋白大多正常,，心肌壞死標(biāo)志物如 CK,、CKMB、TNI等在急性期升高,，慢性心肌炎多在正常范圍,。

5. 心內(nèi)膜心肌活檢

可提供心肌炎的病理組織學(xué)證據(jù)，即心肌的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),、心肌細(xì)胞的變性和壞死,。

6.有條件者可做病毒分離或抗體測(cè)定。

五 診斷

心肌炎的診斷一般根據(jù)病因的特點(diǎn),、心臟相關(guān)的臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)的心電圖異常,、心肌壞死標(biāo)志物升高,、超聲心動(dòng)圖的異常,，并排除其他心臟疾病時(shí)做出。心肌炎的確切診斷需要病理組織學(xué)的證據(jù),，主要是心內(nèi)膜心肌活檢的結(jié)果,，因其對(duì)治療的指導(dǎo)意義有限而且有一定的操作風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床并不常規(guī)進(jìn)行,。在許多情況下心肌炎的診斷有相當(dāng)難度,，例如在病毒感染的病史不明顯，而心肌壞死的標(biāo)志物又正常的時(shí)候,，即使有明確的心力衰竭和心律失常等心臟損害,，心肌炎的診斷將難以確定。

六 治療

心肌炎目前還沒(méi)有特異的治療方法,。主要是強(qiáng)調(diào)應(yīng)臥床休息,，以減輕心臟負(fù)擔(dān)和組織損傷。伴有心律失常,應(yīng)臥床休息2～4周,，然后逐漸增加活動(dòng)量,，嚴(yán)重心肌炎伴有心臟擴(kuò)大者，應(yīng)休息6個(gè)月至一年,，直到臨床癥狀完全消失,，心臟大小恢復(fù)正常。分別采用針對(duì)心律失常,、心力衰竭,、心源性休克的治療。免疫抑制劑并沒(méi)有獲得一致公認(rèn)的臨床療效,，故不推薦常規(guī)應(yīng)用,。激素的應(yīng)用尚有爭(zhēng)論，但重癥心肌炎伴有房室傳導(dǎo)阻滯,，或心源性休克者可以應(yīng)用激素,。必要時(shí)亦可用氫化考的松或地塞米松，靜脈給藥,。

七 預(yù)后

大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療后痊愈,，不遺留任何癥狀或體征，極少數(shù)患者在急性期因嚴(yán)重心律失常,，急性心力衰竭和心源性休克而死亡,，部分患者經(jīng)過(guò)數(shù)周或數(shù)月后病情趨于穩(wěn)定，但有一定程度的心臟擴(kuò)大,，心動(dòng)能減退,，心律失常或心電圖變化,，此種情況可持續(xù)存在,，為急性期后心肌瘢痕形成所致,，還有部分患者由于急性期后炎癥持續(xù)而轉(zhuǎn)為慢性心肌炎，逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性心臟擴(kuò)大,，心功能減退,，心律失常，經(jīng)過(guò)數(shù)年或更長(zhǎng)時(shí)間死于上述各并發(fā)癥,。各階段的時(shí)間劃分比較難定,，一般可以6個(gè)月以內(nèi)為急性期，6月至1年為恢復(fù)期,，1 年以上為慢性期,，急性期不明確的慢性患者與心肌病難區(qū)分。

一 概述心肌炎是指各種原因引起的心肌的炎癥性病變,。多種因素如感染,、物理和化學(xué)因素均可引起心肌炎，所造成的心肌損害的輕重程度差別很大,，臨床表現(xiàn)各異,，輕癥患者無(wú)任何癥狀，而重癥患者可發(fā)生心力衰竭,、心源性休克甚至猝死,。大部分患者經(jīng)治療可獲得痊愈，有些患者在急性期之后發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病改變,，可反復(fù)發(fā)生心力衰竭,。二 病因心肌炎的病因可分為下列幾種1.感染性因素病毒如柯薩奇病毒、艾柯病毒,、流感病毒,、腺病毒、肝炎病毒等;細(xì)菌如白喉?xiàng)U菌,、鏈球菌等;真菌;立克…