一、概述

孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過(guò)程,。也稱(chēng)“宮外孕”,。以輸卵管妊娠最常見(jiàn)。病因常由 于輸卵管管腔或周?chē)难装Y,，引起管腔通暢不佳,，阻礙孕卵正常運(yùn)行，使之在輸卵管內(nèi)停留,、著床,、發(fā)育，導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂,。在流產(chǎn)或破裂前往往無(wú)明顯 癥狀,，也可有停經(jīng)、腹痛,、少量陰道出血,。破裂后表現(xiàn)為急性劇烈腹痛，反復(fù)發(fā)作,，陰道出血,，以至休克。檢查常有腹腔內(nèi)出血體征,，子宮旁有包塊,，超聲檢查可助 診,。治療以手術(shù)為主，糾正休克的同時(shí)開(kāi)腹探查,，切除病側(cè)輸卵管,。若為保留生育功能，也可切開(kāi)輸卵管取出孕卵,。

二,、病因

1.輸卵管炎癥

可分為輸卵管黏膜炎和輸卵管周?chē)祝瑑烧呔鶠檩斅压苋焉锏某Ｒ?jiàn)病因,。輸卵管黏膜炎嚴(yán)重者可引起管腔完全阻塞而致不孕,，輕者輸卵管黏膜黏連和纖毛缺損，影響受精卵的運(yùn)行受阻而在該處著床,。淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及黏膜,，而流產(chǎn)或分娩后感染往往引起輸卵管周?chē)住?/p>

2.輸卵管手術(shù)

輸卵管絕育術(shù)后若形成輸卵管再通或瘺管，均有導(dǎo)致輸卵管妊娠可能,，尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管絕育及硅膠環(huán)套術(shù);因不孕接受過(guò)輸卵管分離黏連術(shù),、輸卵管成形術(shù)，如輸卵管吻合術(shù),、輸卵管開(kāi)口術(shù)等,，再次輸卵管妊娠的發(fā)生率為10%～20%。

3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常

輸卵管發(fā)育不良常表現(xiàn)為輸卵管過(guò)長(zhǎng),，肌層發(fā)育差,，黏膜纖毛缺乏。其他還有雙輸卵管,、憩室或有副傘等,，均可成為輸卵管妊娠的原因。若雌孕激素分泌失常,，可影響受精卵的正常運(yùn)行,。此外，精神因素也可引起輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常,，干擾受精卵的運(yùn)送;

4.受精卵游走

卵子在一側(cè)輸卵管受精,，受精卵經(jīng)宮腔或腹腔進(jìn)入對(duì)側(cè)輸卵管，稱(chēng)受精卵游走,。移行時(shí)間過(guò)長(zhǎng),，受精卵發(fā)育增大，即可在對(duì)側(cè)輸卵管內(nèi)著床形成輸卵管妊娠,。

5.輔助生育技術(shù)

從最早的人工授精到目前常用促排卵藥物的應(yīng)用,，以及體外受精—胚胎移植(1VF—ET)或配子輸卵管內(nèi)移植(GIFT)等，均有異位妊娠發(fā)生,，且發(fā)生率為 5%左右,，比一般原因異位妊娠發(fā)生率為高,。其相關(guān)易患的因素有術(shù)前輸卵管病變、盆腔手術(shù)史,、移植胚胎的技術(shù)因素,、置入胚胎的數(shù)量和質(zhì)量、激素環(huán)境,、胚胎移植時(shí)移植液過(guò)多等,。

6.其他

輸卵管因周?chē)[瘤，如子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫,，特別是子宮內(nèi)膜異位癥引起輸卵管、卵巢周?chē)M織的黏連,，也可影響輸卵管管腔通暢,，使受精卵運(yùn)行受阻。也有研究認(rèn)為,，胚胎本身的缺陷,、人工流產(chǎn)、吸煙等也與異位妊娠的發(fā)病有關(guān),。

三,、臨床表現(xiàn)

1.停經(jīng)

除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，多有6～8周停經(jīng),。有20%～30%患者無(wú)明顯停經(jīng)史,，或月經(jīng)僅過(guò)期兩三日。

2.陰道出血

胚胎死亡后,，常有不規(guī)則陰道出血,，色黯紅，量少,，一般不超過(guò)月經(jīng)量,。少數(shù)患者陰道流血量較多，類(lèi)似月經(jīng),，陰道流血可伴有蛻膜碎片排出,。

3.暈厥與休克

由于腹腔急性?xún)?nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥,，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克,。出血越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴(yán)重,，但與陰道流血量不成正比,。

四、檢查

1.HCG測(cè)定

是目前早期診斷異位妊娠的重要方法,。

2.孕酮測(cè)定

異位妊娠的血清P水平偏低,，但在孕5～10周時(shí)相對(duì)穩(wěn)定,，單次測(cè)定即有較大的診斷價(jià)值。盡管正常和異常妊娠血清P水平存在交叉重疊,，難以確定它們之間的絕對(duì)臨界值,，但血清P水平低于10ng/m1(放免測(cè)定)，常提示異常妊娠,，其準(zhǔn)確率在90%左右,。

3.超聲診斷

B型超聲檢查對(duì)異位妊娠的診斷尤為常用，陰道B超檢查較腹部B起程檢查準(zhǔn)確性更高,。

4.診斷性刮宮

在 不能排除異位妊娠時(shí),，可行診斷性刮宮術(shù)，獲取子宮內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查,。但異位妊娠的子宮內(nèi)膜變化并無(wú)特征性,，可表現(xiàn)為蛻膜組織，高度分泌相伴或不伴A–S反 應(yīng),，分泌相及增生相多種,。子宮內(nèi)膜變化與患者有無(wú)陰道流血及陰道流血時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。因而單靠診斷性刮宮對(duì)異位妊娠的診斷有很大的局限性,。

5.后穹隆穿刺

后宮窿穿刺輔助診斷異位妊娠被廣泛采用,，常可抽出血液放置后不凝固,，其中有小凝血塊,。若未抽出液體，也不能排除異位妊娠的診斷,。

6.腹腔鏡檢查

大多情況下,，異位妊娠患者經(jīng)病史、婦科檢查,、血β–HCG測(cè)定,、B超檢查后即可對(duì)早期異位妊娠作出診斷，但對(duì)部分診斷比較困難的病例,，在腹腔鏡直視下進(jìn)行檢查,，可及時(shí)明確診斷，并可同時(shí)手術(shù)治療,。

7.其他生化標(biāo)記

有報(bào)道,，異位妊娠者血清AFP水平升高，E2水平低下,，兩者與血清HCG,、孕酮聯(lián)合測(cè)定，在異位妊娠檢測(cè)中優(yōu)于單項(xiàng)測(cè)定,。近年來(lái)還有將檢測(cè)血清CA125與 β–HCG結(jié)合,，發(fā)現(xiàn)血清CA125水平有隨著β–HCG水平降低而升高的趨勢(shì),，可用于異位妊娠有無(wú)流產(chǎn)、胚胎是否死亡的鑒別,。

五,、鑒別診斷

1.早期妊娠先兆流產(chǎn)

先兆流產(chǎn)腹痛一般較輕，子宮大小與妊娠月份基本相符,，陰道出血量少,，無(wú)內(nèi)出血表現(xiàn)。B超可鑒別,。

2.卵巢黃體破裂出血

黃體破裂多發(fā)生在黃體期,，或月經(jīng)期。但有時(shí)也難與異位妊娠鑒別,，特別是無(wú)明顯停經(jīng)史,，陰道有不規(guī)則出血的患者，常需結(jié)合β–HCG進(jìn)行診斷,。

3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

患者月經(jīng)正常，無(wú)內(nèi)出血征象,，一般有附件包塊病史,，囊腫蒂部可有明顯壓痛。經(jīng)婦科檢查結(jié)合B超即可明確診斷,。

4.卵巢巧克力囊腫破裂出血

患者有子宮內(nèi)膜異位癥病史,，常發(fā)生在經(jīng)前或經(jīng)期，疼痛比較劇烈,，可伴明顯的肛門(mén)墜脹,。經(jīng)陰道后穹隆穿刺可抽出巧克力樣液體可確診，若破裂處傷及血管,，可出現(xiàn)內(nèi)出血征象,。

5.急性盆腔炎

急性或亞急性炎癥時(shí)，一般無(wú)停經(jīng)史,，腹痛常伴發(fā)熱,，血象、血沉多升高,，B超可探及附件包塊或盆腔積液,，尿HCG可協(xié)助診斷，尤其經(jīng)抗炎治療后,，腹痛,、發(fā)熱等炎性表現(xiàn)可逐漸減輕或消失。

6.外科情況

急性闌尾炎,，常有明顯轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛,，多伴發(fā)熱,、惡心嘔吐、血象增高,。輸尿管結(jié)石,，下腹一側(cè)疼痛常呈絞痛，伴同側(cè)腰痛,，常有血尿,。結(jié)合B超和X線(xiàn)檢查可確診。

六,、治療

輸卵管切除術(shù)適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者,，且沒(méi)有生育要求。有生育要求的年輕婦女,，可以行輸卵管開(kāi)窗術(shù),。

七、預(yù)防

1.懷孕以及正確避孕

選擇雙方心情和身體狀況俱佳的時(shí)機(jī)懷孕,。如暫不考慮做母親,，就要做好避孕。良好的避孕從根本上杜絕了宮外孕的發(fā)生,。

2.及時(shí)治療生殖系統(tǒng)疾病

炎癥是造成輸卵管狹窄的罪魁禍?zhǔn)?，人工流產(chǎn)等宮腔操作更是增加了炎癥和子宮內(nèi)膜進(jìn)入輸卵管的幾率，進(jìn)而導(dǎo)致輸卵管粘連狹窄,，增加了宮外孕的可能性,。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等生殖系統(tǒng)疾病也都可能改變輸卵管的形態(tài)和功能,。及時(shí)治療這些疾病都可以減少宮外孕的發(fā)生,。

3.嘗試體外受孕

如果曾經(jīng)有過(guò)一次宮外孕，那么再次出現(xiàn)宮外孕的可能性足以摧毀女人做母親的信心,?？梢赃x擇體外受孕。精子和卵子在體外順利“成親”之后,，受精卵可以被送回到母體的子宮安全孕育,。

4.注意經(jīng)期、產(chǎn)期和產(chǎn)褥期的衛(wèi)生,，防止生殖系統(tǒng)的感染,。停經(jīng)后盡早明確妊娠位置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異位妊娠,。

一,、概述孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過(guò)程。也稱(chēng)“宮外孕”。以輸卵管妊娠最常見(jiàn),。病因常由 于輸卵管管腔或周?chē)难装Y,，引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運(yùn)行,，使之在輸卵管內(nèi)停留,、著床、發(fā)育,，導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂,。在流產(chǎn)或破裂前往往無(wú)明顯 癥狀，也可有停經(jīng),、腹痛,、少量陰道出血。破裂后表現(xiàn)為急性劇烈腹痛,，反復(fù)發(fā)作,，陰道出血，以至休克,。檢查常有腹腔內(nèi)出血體征,，子宮旁有包塊，超聲檢查可助 診,。治療以手術(shù)為主,，糾正休克的同時(shí)開(kāi)腹探查，切除病側(cè)輸卵管…