一,、概述

前列腺炎是泌尿外科的常見(jiàn)病,，在泌尿外科男性患者中50歲以下組占首位。前列腺炎分為四類五種,，即急性細(xì)菌性前列腺炎,、慢性細(xì)菌性前列腺炎、慢性盆腔疼痛綜合征(炎性和非炎性),、無(wú)癥狀性前列腺炎。其中非細(xì)菌性前列腺炎遠(yuǎn)較細(xì)菌性前列腺炎多見(jiàn),。

二,、病因

只 有少數(shù)患者有急性病史，多表現(xiàn)為慢性,、復(fù)發(fā)性經(jīng)過(guò),。病原體多為腸道致病菌，常規(guī)細(xì)菌學(xué)檢查大約只有20%的患者查出細(xì)菌,。最近研究表明,，前列腺炎患者尿動(dòng) 力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)后尿道壓力增高，內(nèi)服α擬腎上腺素能受體拮抗劑后癥狀減輕或消失,，提示前列腺后尿道平滑肌能力增高,，使尿液湍流，尿液反流入前列腺,，尿液內(nèi)的 尿酸產(chǎn)生化學(xué)刺激,，引起疼痛。病原體隨尿液侵入前列腺,，導(dǎo)致感染,。病理解剖證實(shí)前列腺炎病變一般局限于外周帶，此處腺管與尿流垂直線逆向開口于后尿道,，易 致尿液反流,，而中央帶及移行帶腺管走向與尿流方向一致，不易發(fā)生感染,。最近研究還發(fā)現(xiàn)尿液的尿酸鹽不僅對(duì)前列腺有刺激作用,，還可沉淀成結(jié)石，堵塞腺管，作 為細(xì)菌的庇護(hù)場(chǎng)所,。這些發(fā)現(xiàn)可以闡明前列腺炎綜合征其實(shí)是多種疾病的共同表現(xiàn),，而且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，可產(chǎn)生各種并發(fā)癥,，也可自行緩解,。

三、臨床表現(xiàn)

不 論哪一類型時(shí)慢性前列腺炎都可表現(xiàn)為相似臨床癥狀,，統(tǒng)稱為前列腺炎癥候群,，包括盆骶疼痛，排尿擾亂和性功能障礙,。盆骶疼痛表現(xiàn)極其復(fù)雜,，疼痛一般位于恥骨 上、腰骶部及會(huì)陰部,，放射痛可表現(xiàn)為尿道,、精索、睪丸,、腹股溝,、腹內(nèi)側(cè)部疼痛，向腹部放射酷似急腹癥,，沿尿路放射酷似腎絞痛,，往往導(dǎo)致誤診。排尿擾亂表現(xiàn) 為尿頻,、尿急,、尿痛、排尿不暢,、尿線分叉,、尿后瀝滴、夜尿次數(shù)增多,，尿后或大便時(shí)尿道流出乳白色分泌物等,。偶爾并發(fā)性功能障礙，包括性欲減退,、早泄,、射精 痛、勃起減弱及陽(yáng)痿,。上述癥狀可因前列腺炎所致,，也可因泌尿生殖道其他疾病所引起。

四,、檢查

1.四杯試驗(yàn)

本 試驗(yàn)在前列腺炎的診斷中具有重要臨床意義,。具體方法：收集尿液以前囑病人多飲水,，包皮過(guò)長(zhǎng)者應(yīng)將包皮上翻。清洗陰莖頭,、尿道口后,，病人排尿并收集尿液 10ml;繼續(xù)排尿約200ml后收集中段尿10ml;然后停止排尿，做前列腺按摩并收集前列腺液;最后再次收集尿液10ml,。將各標(biāo)本分別做鏡檢和培 養(yǎng),，通過(guò)以上標(biāo)本細(xì)菌菌落數(shù)量的比較，可鑒別是否有前列腺炎或尿道炎,。

2.前列腺液的白細(xì)胞檢查

本檢查對(duì)于前列腺炎的診斷也 有一定的價(jià)值,。正常前列腺液沉渣中白細(xì)胞的含量在高倍顯微鏡的每個(gè)視野應(yīng)低于10個(gè)。如果前列腺液的白細(xì)胞數(shù)量>10個(gè)/視野,，就高度可以為前列腺 炎,，特別是前列腺液中發(fā)現(xiàn)含有脂肪的巨噬細(xì)胞，基本可確診前列腺炎,。但是有些慢性細(xì)菌性前列腺液病人的前列腺液中白細(xì)胞數(shù)量可能<10>10 個(gè)/視野,。因此，前列腺液中白細(xì)胞的檢查只是前列腺液細(xì)菌學(xué)檢查的輔助方法,。

3.其他

前列腺按摩前后尿液的細(xì)菌學(xué)或白細(xì)胞檢查也是一種較為簡(jiǎn)便的方法,，甚至可以替代上述的四杯試驗(yàn)。這種方法尤其適用于在前列腺抗生素治療之前,。

五、治療

首 先要進(jìn)行臨床評(píng)估,，確定疾病類型,，針對(duì)病因選擇治療方法，心理治療及調(diào)節(jié)性生活要貫穿治療的全過(guò)程,。對(duì)疾病的錯(cuò)誤理解,、不必要的焦慮以及過(guò)度節(jié)欲會(huì)使癥狀 加重。前列腺炎可能是一種癥狀輕微或全無(wú)癥狀的疾病,，可能是一種可以自行緩解的自限性疾病,，也可能是一種癥狀復(fù)雜，導(dǎo)致尿路感染,、性功能障礙,、不育、大大 降低生活質(zhì)量的疾病,，對(duì)患者的治療既要避免向患者過(guò)分渲染本病的危害性,，也要避免對(duì)本病治療采取簡(jiǎn)單、消極,、盲目偏重抗生素治療的態(tài)度,，應(yīng)該從病因入手,， 進(jìn)行綜合治療。

1.抗菌治療

前列腺液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)已知的尿路致病病原體是選擇抗菌藥物治療的依據(jù),。若發(fā)現(xiàn)泌尿生殖道罕見(jiàn)的病原體 或共生菌,，則不能確定為致病病原體。非細(xì)菌性前列腺炎患者若有細(xì)菌感染跡象,，經(jīng)一般療法治療無(wú)效,，亦適宜采用抗菌藥物治療?？咕幬锏倪x擇需注意前列腺腺 泡與微循環(huán)間存在由類脂膜構(gòu)成的前列腺-血屏障,，妨礙了水溶性抗生素通過(guò)，大大降低了治療效果,。一些細(xì)菌分泌糖蛋白基質(zhì),，阻礙了抗生素與細(xì)菌接近。當(dāng)有前 列腺結(jié)石存在時(shí),，結(jié)石可成為細(xì)菌的庇護(hù)體,。上述諸因素構(gòu)成了慢性細(xì)菌性前列腺炎治療上的困難，需要較長(zhǎng)的療程,，且容易復(fù)發(fā),。

過(guò)去常用的藥物 如復(fù)方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)抗菌譜廣，但不能在前列腺內(nèi)濃集,，連續(xù)用藥2個(gè)月療效仍不滿意,。目前多主張內(nèi)服喹諾酮類藥物如氧氟沙星 (ofloxacin)或左旋氧氟沙星(levofloxacin)。若無(wú)效繼續(xù)用8周,。復(fù)發(fā)且菌種不變,，改用預(yù)防劑量以減少急性發(fā)作，使癥狀減退,。長(zhǎng)期 應(yīng)用抗生素若誘發(fā)嚴(yán)重副反應(yīng),，如假膜性腸炎、腹瀉,，腸道耐藥菌株滋長(zhǎng)等,，則需更換治療方案。另一方案是先用四環(huán)素,，若癥狀減輕,，延長(zhǎng)至28天，癥狀不減則 改用喹諾酮類藥物,。

非細(xì)菌性前列腺炎是否適宜使用抗菌藥物治療,，臨床上仍有爭(zhēng)論。有證據(jù)說(shuō)明過(guò)去曾使用喹諾酮類藥物的患者,，前列腺液或前列 腺按摩后尿培養(yǎng)有假陰性結(jié)果,。沙眼衣原體和支原體可引起前列腺炎,，而普通培養(yǎng)不會(huì)有陽(yáng)性結(jié)果。而且有前列腺癥狀的患者,，使用一療程抗生素治療,，大約40% 患者能取得療效，因此,，“無(wú)菌性”前列腺炎患者也適宜使用對(duì)細(xì)菌和支原體有效的藥物,，如喹諾酮類藥物，SMZ-TMP或單用TMP,，與四環(huán)素,、喹諾酮類藥 物并用或間隔使用。如果抗生素治療無(wú)效,，確認(rèn)為無(wú)菌性前列腺炎者,，則停用抗生素治療。

使用廣譜抗生素作前列腺內(nèi)注射可即時(shí)提高前列腺內(nèi)藥物 濃度,，消滅細(xì)菌,、縮短療程。有作者提出可能導(dǎo)致肉芽腫形成,，Yamamoto等用阿米卡星和頭孢唑林(cephazolin)加入1%利多卡因經(jīng)直腸前作 前列腺注射,，經(jīng)1～2次注射后，前列腺液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰1年以上者占56%,。Baert等用慶大霉素和頭孢唑林經(jīng)會(huì)陰部作前列腺注射,，初次注射后2～4個(gè)月若前 列腺液仍有細(xì)菌生長(zhǎng)，再注射1次,，發(fā)現(xiàn)71%患者癥狀消失最少達(dá)6個(gè)月,，一些患者需多次注射以維持長(zhǎng)期療效?；颊呷⊙雠P，屈膝,、髖,，外展腿體位，穿刺部位 選擇會(huì)陰部中線或稍偏側(cè),，離肛門沿1cm,，沿軀干縱軸方向穿刺，針尖通過(guò)會(huì)陰中央腱后抵抗力驟減,，然后有進(jìn)入前列腺的韌性感覺(jué),。注藥部位應(yīng)為前列腺外周 帶，穿刺部位不宜靠前方,，以免太近尿道,，引起尿頻及血尿,，也不宜刺入太深，以免注入精囊引起血精,。注射前宜告知患者若有上述情況屬正?，F(xiàn)象，1～2天內(nèi)尿 頻,、血尿到血精癥狀會(huì)自行消失,，不留下后遺癥。注射宜選用7號(hào)針頭,，藥物宜選用利多卡因或普魯卡因稀釋,，注藥前宜先抽吸若有血液回流，宜調(diào)整插入深度,。前 列腺內(nèi)藥物注射一般每周1次,，藥物在前列腺泡內(nèi)保存時(shí)間長(zhǎng)，注射后1周其濃度仍有抑菌作用,。宜在下次注射前晚才射精,，以達(dá)到最佳治療效果。此種療法對(duì)有明 顯內(nèi)毒素癥狀的細(xì)菌性前列腺炎患者往往能獲得明顯效果,，有時(shí)于第1次注射后第2天癥狀已明顯減退,。

用雙球囊導(dǎo)尿管封閉前列腺部尿道，從尿道腔注入抗生素溶液反流入前列腺管,，亦可達(dá)到治療目的,。

2.消炎、止痛藥

非甾體抗炎藥可改善癥狀,，一般使用消炎痛內(nèi)服或栓劑,，中藥使用消炎、清熱,、解毒,、軟堅(jiān)藥物亦收到一定效果。別嘌醇能降低全身及前列腺液中的尿酸濃度,，理論上它作為自由基清除劑,，還可清除活性氧成分，減輕炎癥,，緩解疼痛,。不失為可選用的輔助治療方法。

3.物理治療

前 列腺按摩可排空前列腺管內(nèi)濃縮的分泌物以及引流腺體梗阻區(qū)域的感染灶,，因此對(duì)頑固病例可在使用抗生素的同時(shí)每3～7天做前列腺按摩,。多種物理因子被用作前 列腺理療，如微波,、射頻,、超短波,、中波和熱水坐浴，對(duì)松弛前列腺,、后尿道平滑肌及盆底肌肉,，加強(qiáng)抗菌療效和緩解疼痛癥狀有一定好處。

4.α-受體拮抗劑

前 列腺痛,、細(xì)菌性或非細(xì)菌性前列腺炎患者的前列腺,、膀胱頸及尿道平滑肌張力都增加，排尿時(shí)后尿道內(nèi)壓增高致尿液反流入前列腺管,，是引起前列腺痛,、前列腺結(jié)石 及細(xì)菌性前列腺炎的重要原因，應(yīng)用α受體拮抗劑有效地改善前列腺痛及排尿癥狀,，對(duì)防止感染復(fù)發(fā)有重要意義,。常用的藥物有阿夫唑嗪、特拉唑嗪,、坦洛新或竹林 胺,。α受體拮抗劑宜用較長(zhǎng)療程，使有足夠時(shí)間調(diào)整平滑肌功能,，鞏固療效,。

5.手術(shù)治療

外科治療可用于反復(fù)發(fā)作的慢性細(xì)菌性前 列腺炎。前列腺摘除能夠達(dá)到治愈的目的,，但是要慎用,。由于前列腺炎通常累及腺體的外周帶，因此,，前列腺電切術(shù)(TURP)難以達(dá)到治療的目的TURP能夠 去除前列腺的結(jié)石和前列腺導(dǎo)管附近的細(xì)菌感染病灶,，有益于降低外周帶病灶的再感染。慢性細(xì)菌性前列腺炎可導(dǎo)致反復(fù)尿路感染及不育,。

一,、概述前列腺炎是泌尿外科的常見(jiàn)病，在泌尿外科男性患者中50歲以下組占首位,。前列腺炎分為四類五種,，即急性細(xì)菌性前列腺炎、慢性細(xì)菌性前列腺炎,、慢性盆腔疼痛綜合征(炎性和非炎性)、無(wú)癥狀性前列腺炎,。其中非細(xì)菌性前列腺炎遠(yuǎn)較細(xì)菌性前列腺炎多見(jiàn),。二、病因只 有少數(shù)患者有急性病史,，多表現(xiàn)為慢性,、復(fù)發(fā)性經(jīng)過(guò),。病原體多為腸道致病菌，常規(guī)細(xì)菌學(xué)檢查大約只有20%的患者查出細(xì)菌,。最近研究表明,，前列腺炎患者尿動(dòng) 力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)后尿道壓力增高，內(nèi)服α擬腎上腺素能受體拮抗…