一、概述

肺癌是發(fā)病率和死亡率增長最快,，對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一,。近50年來許 多國家都報道肺癌的發(fā)病率和死亡率均明顯增高，男性肺癌發(fā)病率和死亡率均占所有惡性腫瘤的第一位,，女性發(fā)病率占第二位,，死亡率占第二位。肺癌的病因至今尚 不完全明確,，大量資料表明,，長期大量吸煙與肺癌的發(fā)生有非常密切的關(guān)系。已有的研究證明：長期大量吸煙者患肺癌的概率是不吸煙者的10～20倍,，開始吸煙 的年齡越小，患肺癌的幾率越高。此外,，吸煙不僅直接影響本人的身體健康,，還對周圍人群的健康產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致被動吸煙者肺癌患病率明顯增加,。城市居民肺 癌的發(fā)病率比農(nóng)村高,，這可能與城市大氣污染和煙塵中含有致癌物質(zhì)有關(guān)。因此應(yīng)該提倡不吸煙,，并加強(qiáng)城市環(huán)境衛(wèi)生工作,。

二、病因

1.吸煙

目 前認(rèn)為吸煙是肺癌的最重要的高危因素,，煙草中有超過3000種化學(xué)物質(zhì),，其中多鏈芳香烴類化合物(如：苯并芘)和亞硝胺均有很強(qiáng)的致癌活性。多鏈芳香烴類 化合物和亞硝胺可通過多種機(jī)制導(dǎo)致支氣管上皮細(xì)胞DNA損傷,，使得癌基因(如Ras基因)激活和抑癌基因(如p53,，F(xiàn)HIT基因等)失活，進(jìn)而引起細(xì)胞 的轉(zhuǎn)化,，最終癌變,。

2.職業(yè)和環(huán)境接觸

肺癌是職業(yè)癌中最重要的一種。估約10%的肺癌患者有環(huán)境和職業(yè)接觸史?，F(xiàn)已證明以下9種職業(yè)環(huán)境致癌物增加肺癌的發(fā)生率：鋁制品的副產(chǎn)品,、砷、石棉,、 bis-chloromethylether,、鉻化合物、焦炭爐,、芥子氣,、含鎳的雜質(zhì)、氯乙烯,。長期接觸鈹,、鎘、硅,、福爾馬林等物質(zhì)也會增加肺癌的發(fā)病率,，空氣污染，特別是工業(yè)廢氣均能引發(fā)肺癌,。

3.電離輻射

肺 臟是對放射線較為敏感的器官,。電離輻射致肺癌的最初證據(jù)來自Schneeberg-joakimov礦山的資料，該礦內(nèi)空氣中氡及其子體濃度高,，誘發(fā)的多 是支氣管的小細(xì)胞癌,。美國曾有報道開采放射性礦石的礦工70%～80%死于放射引起的職業(yè)性肺癌,，以鱗癌為主，從開始接觸到發(fā)病時間為10～45年,，平均 時間為25年,，平均發(fā)病年齡為38歲。氡及其子體的受量積累超過120工作水平日(WLM)時發(fā)病率開始增高,，而超過1800WLM則更顯著增加達(dá) 20～30倍,。將小鼠暴露于這些礦山的氣體和粉塵中，可誘發(fā)肺腫瘤,。日本原子彈爆炸幸存者中患肺癌者顯著增加,。Beebe在對廣島原子彈爆炸幸存者終身隨 訪時發(fā)現(xiàn)，距爆心小于1400m 的幸存者較距爆心1400～1900m和2000m以外的幸存者,，其死于肺癌者明顯增加,。

4.既往肺部慢性感染

如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等患者,，支氣管上皮在慢性感染過程中可能化生為鱗狀上皮致使癌變,，但較為少見。

5.遺傳等因素

家族聚集,、遺傳易感性以及免疫功能降低,，代謝、內(nèi)分泌功能失調(diào)等也可能在

肺癌的發(fā)生中起重要作用,。許多研究證明,，遺傳因素可能在對環(huán)境致癌物易感的人群和/或個體中起重要作用。

6.大氣污染

發(fā)達(dá)國家肺癌的發(fā)病率高,，主要原因是由于工業(yè)和交通發(fā)達(dá)地區(qū),，石油，煤和內(nèi)燃機(jī)等燃燒后和瀝青公路塵埃產(chǎn)生的含有苯并芘致癌烴等有害物質(zhì)污染大氣有關(guān),。大氣污染與吸煙對肺癌的發(fā)病率可能互相促進(jìn),，起協(xié)同作用。

三,、肺癌的播散轉(zhuǎn)移

1.直接擴(kuò)散

靠近肺外圍的腫瘤可侵犯臟層胸膜,，癌細(xì)胞脫落進(jìn)入胸膜腔，形成種植性轉(zhuǎn)移,。中央型或靠近縱隔面的腫瘤可侵犯臟壁層胸膜,、胸壁組織及縱隔器官。

2.血行轉(zhuǎn)移

癌細(xì)胞隨肺靜脈回流到左心后,，可轉(zhuǎn)移到體內(nèi)任何部位,，常見轉(zhuǎn)移部位為肝、腦,、肺,、骨骼系統(tǒng),、腎上腺、胰等器官,。

3.淋巴道轉(zhuǎn)移

淋巴道轉(zhuǎn)移是肺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑,。癌細(xì)胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管，先侵入鄰近的肺段或葉支氣管周圍淋巴結(jié),，然后到達(dá)肺門或隆突下淋巴結(jié)，再侵入縱隔和氣管旁淋巴結(jié),，最后累及鎖骨上或頸部淋巴結(jié),。

四、臨床表現(xiàn)

肺 癌的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜,，癥狀和體征的有無,、輕重以及出現(xiàn)的早晚，取決于腫瘤發(fā)生部位,、病理類型,、有無轉(zhuǎn)移及有無并發(fā)癥，以及患者的反應(yīng)程度和耐受性的差 異,。肺癌早期癥狀常較輕微,，甚至可無任何不適。中央型肺癌癥狀出現(xiàn)早且重,，周圍型肺癌癥狀出現(xiàn)晚且較輕,，甚至無癥狀，常在體檢時被發(fā)現(xiàn),。肺癌的癥狀大致分 為：局部癥狀,、全身癥狀、肺外癥狀,、浸潤和轉(zhuǎn)移癥狀,。

(一)局部癥狀

局部癥狀是指由腫瘤本身在局部生長時刺激、阻塞,、浸潤和壓迫組織所引起的癥狀,。

1.咳嗽

咳 嗽是最常見的癥狀，以咳嗽為首發(fā)癥狀者占35%～75%,。肺癌所致的咳嗽可能與支氣管黏液分泌的改變,、阻塞性肺炎、胸膜侵犯,、肺不張及其他胸內(nèi)合并癥有 關(guān),。腫瘤生長于管徑較大、對外來刺激落敏感的段以上支氣管黏膜時,，可產(chǎn)生類似異物樣刺激引起的咳嗽,，典型的表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性干咳,，一般止咳藥常不易控 制。腫瘤生長在段以下較細(xì)小支氣管黏膜時,，咳嗽多不明顯,，甚至無咳嗽。對于吸煙或患慢支氣管炎的病人,，如咳嗽程度加重,，次數(shù)變頻，咳嗽性質(zhì)改變?nèi)绯矢咭粽{(diào) 金屬音時,，尤其在老年人,，要高度警惕肺癌的可能性。

2.痰中帶血或咯血

痰中帶血或咯血亦是肺癌的常見癥狀,，以此為首發(fā)癥狀者 約占30%,。由于腫瘤組織血供豐富，質(zhì)地脆,，劇咳時血管破裂而致出血,，咳血亦可能由腫瘤局部壞死或血管炎引起。肺癌咳血的特征為間斷性或持續(xù)性,、反復(fù)少量 的痰中帶血絲,，或少量咯血，偶因較大血管破裂,、大的空洞形成或腫瘤破潰入支氣管與肺血管而導(dǎo)致難以控制的大咯血,。

3.胸痛

以 胸痛為首發(fā)癥狀者約占25%。常表現(xiàn)為胸部不規(guī)則的隱痛或鈍痛,。大多數(shù)情況下,，周圍型肺癌侵犯壁層胸膜或胸壁，可引起尖銳而斷續(xù)的胸膜性疼痛,，若繼續(xù)發(fā) 展,，則演變?yōu)楹愣ǖ你@痛。難以定位的輕度的胸部不適有時與中央型肺癌侵犯縱隔或累及血管,、支氣管周圍神經(jīng)有關(guān),，而惡性胸腔積液患者有25%訴胸部鈍痛。持 續(xù)尖銳劇烈,、不易為藥物所控制的胸痛,，則常提示已有廣泛的胸膜或胸壁侵犯。肩部或胸背部持續(xù)性疼痛提示肺葉內(nèi)側(cè)近縱隔部位有腫瘤外侵可能,。

4.胸悶,、氣急

約 有10%的患者以此為首發(fā)癥狀，多見于中央型肺癌,，特別是肺功能較差的病人,。引起呼吸困難的原因主要包括：①肺癌晚期,，縱隔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，壓迫氣管,、隆 突或主支氣管時,，可出現(xiàn)氣急，甚至窒息癥狀,。②大量胸腔積液時壓迫肺組織并使縱隔嚴(yán)重移位,，或有心包積液時，也可出現(xiàn)胸悶,、氣急,、呼吸困難，但抽液后癥狀 可緩解,。③彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌和支氣管播散性腺癌，使呼吸面積減少,，氣體彌散功能障礙,，導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣/血流比值失調(diào)，引起呼吸困難逐漸加重,，常伴有發(fā) 紺,。④其他：包括阻塞性肺炎。肺不張,、淋巴管炎性肺癌,、腫瘤微栓塞、上氣道阻塞,、自發(fā)性氣胸以及合并慢性肺疾病如COPD,。

5.聲音嘶啞

有5%～18%的肺癌患者以聲嘶為第一主訴，通常伴隨有咳嗽,。聲嘶一般提示直接的縱隔侵犯或淋巴結(jié)長大累及同側(cè)喉返神經(jīng)而致左側(cè)聲帶麻痹,。聲帶麻痹亦可引起程度不同的上氣道梗阻。

(二)全身癥狀

1.發(fā)熱

以 此首發(fā)癥狀者占20%～30%,。肺癌所致的發(fā)熱原因有兩種,，一為炎性發(fā)熱，中央型肺癌腫瘤生長時,，常先阻塞段或支氣管開口,，引起相應(yīng)的肺葉或肺段阻塞性肺 炎或不張而出現(xiàn)發(fā)熱，但多在38℃左右,，很少超過39℃,，抗生素治療可能奏效，陰影可能吸收,，但因分泌物引流不暢,，常反復(fù)發(fā)作,，約1/3的患者可在短時間 內(nèi)反復(fù)在同一部位發(fā)生肺炎。周圍型肺癌多在晚期因腫瘤壓迫鄰近肺組織引起炎癥時而發(fā)熱,。二為癌性發(fā)熱,，多由腫瘤壞死組織被機(jī)體吸收所致，此種發(fā)熱抗炎藥物 治療無效,，激素類或吲哚類藥物有一定療效,。

2.消瘦和惡病質(zhì)

肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲減退,，腫瘤生長和毒素引起消耗增加,，以及體內(nèi)TNF、Leptin等細(xì)胞因子水平增高,，可引起嚴(yán)重的消瘦,、貧血、惡病質(zhì),。

(三)肺外癥狀

由于肺癌所產(chǎn)生的某些特殊活性物質(zhì)(包括激素,、抗原、酶等),，患者可出現(xiàn)一種或多種肺外癥狀,，常可出現(xiàn)在其他癥狀之前,，并且可隨腫瘤的消長而消退或出現(xiàn),，臨床上以肺源性骨關(guān)節(jié)增生癥較多見,。

1.肺源性骨關(guān)節(jié)增生癥

臨 床上主要表現(xiàn)為柞狀指(趾),，長骨遠(yuǎn)端骨膜增生，新骨形成,，受累關(guān)節(jié)腫脹,、疼痛和觸痛。長骨以脛排骨,、肱骨和掌骨,，關(guān)節(jié)以膝、踝,、腕等大關(guān)節(jié)較多見,。柞狀 指、趾發(fā)生率約29%,，主要見于鱗癌;增生性骨關(guān)節(jié)病發(fā)生率1%～10%,，主要見于腺癌，小細(xì)胞癌很少有此種表現(xiàn)。確切的病因尚不完全清楚,，可能與雌激 素,、生長激素或神經(jīng)功能有關(guān)，手術(shù)切除癌腫后可獲緩解或消退,，復(fù)發(fā)時又可出現(xiàn),。

2.與腫瘤有關(guān)的異位激素分泌綜合征

約10%患者可出現(xiàn)此類癥狀，可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn),。另有一些患者雖無臨床癥狀,，但可檢測出一種或幾種血漿異位激素增高。此類癥狀多見于小細(xì)胞肺癌,。

(1) 異位促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌綜合征 由于腫瘤分泌ACTH或類腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子活性物質(zhì),，使血漿皮質(zhì)醇增高。臨床癥狀與柯興氏綜合征大致相似,，可有進(jìn)行性肌無力,、周圍性水腫、高血壓,、 糖尿病,、低鉀性堿中毒等，其特點為病程進(jìn)展快,，可出現(xiàn)嚴(yán)重的精神障礙，伴有皮膚色素沉著,，而向心性肥胖,、多血質(zhì)、紫紋多不明顯,。該綜合征多見于肺腺癌及小 細(xì)胞肺癌,。

(2)異位促性腺激素分泌綜合征 由于腫瘤自主性分泌LH及HCG而刺激性腺類固醇分泌所致。多表現(xiàn)為男性雙側(cè)或單側(cè)乳腺發(fā)育,，可發(fā)生于各種細(xì)胞類型的肺癌,，以未分化癌和小細(xì)胞癌多見。偶可見陰莖異常勃起,，除與激素異常分泌有關(guān)外,，也可能因陰莖血管栓塞所致。

(3)異位甲狀旁腺激素分泌綜合征 是由于腫瘤分泌甲狀旁腺激素或一種溶骨物質(zhì)(多肽)所致,。臨床上以高血鈣,、低血磷為特點，癥狀有食欲減退,、惡心,、嘔吐、腹痛、煩渴,、體重下降,、心動過速、心律不齊,、煩躁不安和精神錯亂等,。多見于鱗癌。

(4)異位胰島素分泌綜合征 臨床表現(xiàn)為亞急性低血糖征候群,，如精神錯亂,、幻覺、頭痛等,。其原因可能與腫瘤大量消耗葡萄糖,、分泌類似胰島素活性的體液物質(zhì)或分泌胰島素釋放多肽等有關(guān)。

(5)類癌綜合征 是由于腫瘤分泌5-羥色胺所致,。表現(xiàn)為支氣管痙攣性哮喘,、皮膚潮紅、陣發(fā)性心動過速和水樣腹瀉等,。多見于腺癌和燕麥細(xì)胞癌,。

(6)神經(jīng)-肌肉綜合征(Eaton-Lambert綜合征) 是因腫瘤分泌箭毒性樣物質(zhì)所致。表現(xiàn)為隨意肌力減退和極易疲勞,。多見于小細(xì)胞未分化癌,。其他尚有周圍性神經(jīng)病、脊根節(jié)細(xì)胞與神經(jīng)退行性變,、亞急性小腦變性,、皮質(zhì)變性、多發(fā)性肌炎等,，可出現(xiàn)肢端疼痛無力,、眩暈、眼球震顫,、共濟(jì)失調(diào),、步履困難及癡呆。

(7)異位生長激素綜合征 表現(xiàn)為肥大性骨關(guān)節(jié)病 多見于腺癌和未分化癌,。

(8)抗利尿激素分泌異常綜合征 是由于癌組織分泌大量的ADH或具有抗利尿作用的多肽物質(zhì)所致,。其主要臨床特點為低鈉血癥，伴有血清和細(xì)胞外液低滲透壓(<270>1.200)和水中毒,。多見于小細(xì)胞肺癌,。

3.其他表現(xiàn)

(1)皮膚病變 黑棘皮病和皮膚炎多見于腺癌,皮膚色素沉著是由于腫瘤分泌黑色素細(xì)胞刺激素(MSH)所致，多見于小細(xì)胞癌,。其他尚有硬皮病,、掌跖皮膚過度角化癥等。

(2)心血管系統(tǒng) 各種類型的肺癌均可凝血機(jī)制異常，出現(xiàn)游走性靜脈栓塞,、靜脈炎和非細(xì)菌性栓塞性心內(nèi)膜炎,，可在肺癌確診前數(shù)月出現(xiàn)。

(3)血液學(xué)系統(tǒng) 可有慢性貧血,、紫癜,、紅細(xì)胞增多、類白血病樣反應(yīng),?？赡転殍F質(zhì)吸收減少、紅細(xì)胞生成障礙壽命縮短,、毛細(xì)血管性滲血性貧血等原因所致,。此外，各種細(xì)胞類型的肺癌均可出現(xiàn)DIC,，可能與腫瘤釋放促凝血因子有關(guān),。肺鱗癌患者可伴有紫癜。

(四)外侵和轉(zhuǎn)移癥狀

1.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

最常見的是縱隔淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié),，多在病灶同側(cè),，少數(shù)可在對側(cè)，多為較堅硬,，單個或多個結(jié)節(jié),，有時可為首發(fā)的主訴而就診。氣管旁或隆突下淋巴結(jié)腫大可壓迫氣道,，出現(xiàn)胸悶,。氣急甚至窒息。壓迫食管可出現(xiàn)吞咽困難,。

2.胸膜受侵和/轉(zhuǎn)移

胸 膜是肺癌常見的侵犯和轉(zhuǎn)移部位,，包括直接侵犯和種植性轉(zhuǎn)移,。臨床表現(xiàn)因有無胸腔積液及胸水的多寡而異,，胸水的成因除直接侵犯和轉(zhuǎn)移外，還包括淋巴結(jié)的阻塞 以及伴發(fā)的阻塞性肺炎和肺不張,。常見的癥狀有呼吸困難,、咳嗽、胸悶與胸痛等,，亦可完全無任何癥狀;查體時可見肋間飽滿,、肋間增寬、呼吸音減低,、語顫減低,、 叩診實音、縱隔移位等，胸水可為漿液性,、漿液血性或血性,，多數(shù)為滲出液，惡性胸水的特點為增長速度快,，多呈血性,。極為罕見的肺癌可發(fā)生自發(fā)性氣胸，其機(jī)制 為胸膜的直接侵犯和阻塞性肺氣腫破裂,，多見于鱗癌,，預(yù)后不良。

3.上腔靜脈綜合征(Superior Vena Cava Syndrome,，SVCS)

腫 瘤直接侵犯或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫上腔靜脈,，或腔內(nèi)的栓塞，使其狹窄或閉塞,，造成血液回流障礙,，出現(xiàn)一系列癥狀和體征，如頭痛,、顏面部浮腫,、頸胸部靜脈曲 張、壓力增高,、呼吸困難,、咳嗽、胸痛以及吞咽困難,，亦常有彎腰時暈厥或眩暈等,。前胸部和上腹部靜脈可代償性曲張，反映上腔靜脈阻塞的時間和阻塞的解剖位 置,。上腔靜脈阻塞的癥狀和體征與其部位有關(guān),。若一側(cè)無名靜脈阻塞，頭面,、頸部的血流可通過對側(cè)無名靜脈回流心臟,，臨床癥狀較輕。若上腔靜脈阻塞發(fā)生在奇靜 脈入口以下部位,，除了上述靜脈擴(kuò)張,，尚有腹部靜脈怒張，血液以此途徑流入下腔靜脈,。若阻塞發(fā)展迅速,，可出現(xiàn)腦水腫而有頭痛、嗜睡,、激惹和意識狀態(tài)的改變,。

4.腎臟轉(zhuǎn)移

死于肺癌的患者約35%發(fā)現(xiàn)有腎臟轉(zhuǎn)移,，亦是肺癌手術(shù)切除后1月內(nèi)死亡患者的最常見轉(zhuǎn)移部位。大多數(shù)腎臟轉(zhuǎn)移無臨床癥狀,，有時可表現(xiàn)為腰痛及腎功能不全,。

5.消化道轉(zhuǎn)移

肝 轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為食欲減退、肝區(qū)疼痛,，有時伴有惡心,，血清γ-GT常呈陽性，AKP呈進(jìn)行性增高,，查體時可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大,，質(zhì)硬、結(jié)節(jié)感,。小細(xì)胞肺癌好發(fā)胰腺轉(zhuǎn) 移,，可出現(xiàn)胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸。各種細(xì)胞類型的肺癌都可轉(zhuǎn)移到肝臟,、胃腸道,、腎上腺和腹膜后淋巴結(jié)，臨床多無癥狀,，常在查體時被發(fā)現(xiàn),。

6.骨轉(zhuǎn)移

肺癌骨轉(zhuǎn)移的常見部位有肋骨、椎骨,、髂骨,、股骨等，但以同側(cè)肋骨和椎骨較多見,，表現(xiàn)為局部疼痛并有定點壓痛,、叩痛。脊柱轉(zhuǎn)移可壓迫椎管導(dǎo)致阻塞或壓迫癥狀,。關(guān)節(jié)受累可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液,，穿刺可能查到癌細(xì)胞。

7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

(1)腦,、腦膜和脊髓轉(zhuǎn)移 發(fā)生率約10%,，其癥狀可因轉(zhuǎn)移部位不同而異。常見的癥狀為顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),，如頭痛,、惡心,、嘔吐以及精神狀態(tài)的改變等,，少見的癥狀有癲癇發(fā)作、腦神經(jīng)受累,、偏癱,、共濟(jì)失調(diào),、失語和突然昏厥等。腦膜轉(zhuǎn)移不如腦轉(zhuǎn)移常見,，常發(fā)生于小細(xì)胞肺癌患者中,，其癥狀與腦轉(zhuǎn)移相似。

(2)腦病和小腦皮質(zhì)變性 腦病的主要表現(xiàn)為癡呆,、精神病和器質(zhì)性病變,，小腦皮質(zhì)變性表現(xiàn)為急性或亞急性肢體功能障礙，四肢行動困難,、動作震顫,、發(fā)音困難、眩暈等,。有報道腫瘤切除后上述癥狀可獲緩解,。

8.心臟受侵和轉(zhuǎn)移

肺 癌累及心臟并不少見，尤多見于中央型肺癌,。腫瘤可通過直接蔓延侵及心臟,，亦可以淋巴管逆行播散，阻塞心臟的引流淋巴管引起心包積液,，發(fā)展較慢者可無癥狀,， 或僅有心前區(qū)、肋弓下或上腹部疼痛,。發(fā)展較快者可呈典型的心包填塞癥狀,，如心急、心悸,、頸面部靜脈怒張,、心界擴(kuò)大、心音低遠(yuǎn),、肝腫大,、腹水等。

9.周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

癌 腫壓迫或侵犯頸交感神經(jīng)引起Horner氏綜合征,，其特點為病側(cè)瞳孔縮小,，上瞼下垂、眼球內(nèi)陷和顏面部無汗等,。壓迫或侵犯臂叢神經(jīng)時引起臂叢神經(jīng)壓迫征,， 表現(xiàn)為同側(cè)上肢燒灼樣放射性疼痛、局部感覺異常和營養(yǎng)性萎縮,。腫瘤侵犯膈神經(jīng)時,，可贊成膈肌麻痹，出現(xiàn)胸悶,、氣急,，X線透視下可見有膈肌矛盾運動,。壓迫或 侵犯喉返神經(jīng)時，可致聲帶麻痹出現(xiàn)聲音嘶啞,。肺尖部腫瘤(肺上溝瘤)侵犯頸8和胸1神經(jīng),、臂叢神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)以及鄰近的肋骨,，引起劇烈肩臂疼痛,、感覺異 常，一側(cè)臂輕癱或無力,、肌肉萎縮,，即所謂Pancoast綜合征。

五,、診斷

1.X線檢查

通過X線檢查可以了解肺癌的部位和大小,，可能看到由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤性病變或肺部炎變,。

2.支氣管鏡檢查

通過支氣管鏡可直接窺察支氣管內(nèi)膜及管腔的病變情況,。可采取腫瘤組織供病理檢查,，或吸取支氣管分泌物作細(xì)胞學(xué)檢查,，以明確診斷和判定組織學(xué)類型。

3.細(xì)胞學(xué)檢查

痰細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法,，原發(fā)性肺癌病人多數(shù)在痰液中可找到脫落的癌細(xì)胞,。中央型肺癌痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率可達(dá)70%～90%，周圍型肺癌痰檢的陽性率則僅約50%,。

4.剖胸探查術(shù)

肺部腫塊經(jīng)多種檢查和短期診斷性治療仍未能明確病變性質(zhì),，肺癌的可能性又不能除外者，應(yīng)作剖胸探查術(shù),。這樣可避免延誤病情致使肺癌患者失去早期治療的機(jī)會,。

5.ECT檢查

ECT 骨顯像可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。X線片與骨顯像都有陽性發(fā)現(xiàn),，如病灶部成骨反應(yīng)靜止,，代謝不活躍，則骨顯像為陰性,，X線片為陽性,，二者互補，可以提高診斷 率,。需要注意的是ECT骨顯像診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的假陽性率可達(dá)20%～30%,，因此ECT骨顯像陽性者需要作陽性區(qū)域骨的MRI掃描。

6.縱隔鏡檢查

縱 隔鏡檢查主要用于伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，不適合于外科手術(shù)治療,，而其他方法又不能獲得病理診斷的病人?？v隔鏡檢查需在全麻下進(jìn)行,。在胸骨上凹部做橫切口，鈍 性分離頸前軟組織到達(dá)氣管前間隙,，鈍性游離出氣管前通道,，置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之后方，觀察氣管旁,、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結(jié),，用特 制活檢鉗解剖剝離取得淋巴結(jié)組織送病理學(xué)檢查。

原發(fā)性支氣管肺癌的診斷依據(jù)包括：癥狀,、體征,、影像學(xué)表現(xiàn)以及痰癌細(xì)胞檢查。

六,、鑒別診斷

典型的肺癌容易識別,，但在有些病例，肺癌易與以下疾病混淆：

1.肺結(jié)核

肺 結(jié)核尤其是肺結(jié)核瘤(球)應(yīng)與周圍型肺癌相鑒別,。肺結(jié)核瘤(球)較多見于青年病人,，病程較長，少見痰帶血,，痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌,。影像學(xué)上多呈圓形，見于上葉尖 或后段,，體積較小,，不超過5cm直徑，邊界光滑,，密度不勻可見鈣化,。結(jié)核瘤(球)的周圍常有散在的結(jié)核病灶稱為衛(wèi)星灶。周圍型肺癌多見于40歲以上病人,， 痰帶血較多見,，痰中癌細(xì)胞陽性者達(dá)40%～50%。X線胸片腫瘤常呈分葉狀,，邊緣不整齊,，有小毛刺影及胸膜皺縮，生長較快,。在一些慢性肺結(jié)核病例,，可在肺 結(jié)核基礎(chǔ)上發(fā)生肺癌，必須進(jìn)一步做痰液細(xì)胞學(xué)和支氣管鏡檢查,，必要時施行剖胸探查術(shù),。

2.肺部感染

肺部感染有時難與肺癌阻塞 支氣管引起的阻塞性肺炎相鑒別,。但如肺炎多次發(fā)作在同一部位，則應(yīng)提高警惕,，應(yīng)高度懷疑有腫瘤堵塞所致,，應(yīng)取病人痰液做細(xì)胞學(xué)檢查和進(jìn)行纖維光導(dǎo)文氣管統(tǒng) 檢查，在有些病例,，肺部炎癥部分吸收,，剩余炎癥被纖維組織包裹形成結(jié)節(jié)或炎性假瘤時，很難與周圍型肺癌鑒別,，對可疑病例應(yīng)施行剖胸探查術(shù),。

3.肺部良性腫瘤

肺 部良性腫瘤：如結(jié)構(gòu)瘤、軟骨瘤,、纖維瘤等都較少見,，但都須與周圍型肺癌相鑒別，良性腫瘤病程較長,，臨床上大多無癥狀,，X線攝片上常呈圓形塊影，邊緣整齊,， 沒有毛刺,，也不呈分葉狀。支氣管腺瘤是一種低度惡性的腫瘤,，常發(fā)生在年輕婦女,，因此臨床上常有肺部感染和咯血等癥狀，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查常能作出診斷,。

4.縱隔惡性淋巴瘤(淋巴肉瘤及霍奇金病)

臨床上常有咳嗽,、發(fā)熱等癥狀，影像學(xué)顯示縱隔影增寬,，且呈分葉狀,，有時難以與中央型肺癌相鑒別。如果有鎖骨上或腋窩下淋巴結(jié)腫大,，應(yīng)作活檢明確診斷,。淋巴肉瘤對放射治療特別敏感，對可疑病例可試用小劑量放射治療,，可使腫塊明顯縮小,。這種試驗性治療有助于淋巴肉瘤診斷。

七,、治療

(一)化學(xué)治療

化 療是肺癌的主要治療方法,，90%以上的肺癌需要接受化療治療。化療對小細(xì)胞肺癌的療效無論早期或晚期均較肯定,，甚至有約1%的早期小細(xì)胞肺癌通過化療治 愈,。化療也是治療非小細(xì)胞肺癌的主要手段,，化療治療非小細(xì)胞肺癌的腫瘤緩解率為40%～50%,。化療一般不能治愈非小細(xì)胞肺癌,，只能延長患者生存和改善生 活質(zhì)量,?；煼譃橹委熜曰熀洼o助性化療,。化療需根據(jù)肺癌組織學(xué)類型不同選用不同的化療藥物和不同的化療方案,?；煶軞⑺滥[瘤細(xì)胞外，對人體正常細(xì)胞也 有損害,，因此化療需要在腫瘤?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。近年化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術(shù)的晚期肺癌患者,，而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方案,。化 療會抑制骨髓造血系統(tǒng),，主要是白細(xì)胞和血小板的下降,可以應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子和血小板刺激因子治療,。化療分為治療性化療和輔助性化療,。

(二)放射治療

1.治療原則

放 療對小細(xì)胞肺癌療效最佳,，鱗狀細(xì)胞癌次之，腺癌最差,。肺癌放療照射野應(yīng)包括原發(fā)灶,、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的縱隔區(qū)。同時要輔以藥物治療,。鱗狀細(xì)胞癌對射線有中等度的 敏感性,，病變以局部侵犯為主，轉(zhuǎn)移相對較慢,，故多用根治治療,。腺癌對射線敏感性差，且容易血道轉(zhuǎn)移,，故較少采用單純放射治療,。放療是一種局部治療，常常需 要聯(lián)合化療。放療與化療的聯(lián)合可以視病人的情況不同,，采取同步放化療或交替化放療的方法,。

2. 放療的分類

根據(jù)治療的目的不同分為根治治療、姑息治療,、術(shù)前新輔助放療,、術(shù)后輔助放療及腔內(nèi)放療等。

3.放療的并發(fā)癥

肺癌放療的并發(fā)癥包括:放射性肺炎,、放射性食管炎,、放射性肺纖維化和放射性脊髓炎。上述放射治療相關(guān)并發(fā)癥與放療劑量存在正相關(guān)關(guān)系,，同時也存在個體差異性,。

(三)肺癌的外科治療

外科治療是肺癌首選和最主要的治療方法，也是惟一能使肺癌治愈的治療方法,。外科手術(shù)治療肺癌的目的是：

完全切除肺癌原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),，達(dá)到臨床治愈;

切除腫瘤的絕大部分，為其他治療創(chuàng)造有利條件,，即減瘤手術(shù);

減 狀手術(shù)：適合于少數(shù)病人,，如難治性胸膜腔和心包積液，通過切除胸膜和心包種植結(jié)節(jié),，切除部分心包和胸膜,，治愈或緩解心包和胸膜腔積液導(dǎo)致的臨床癥狀，延長 生命或改善生活質(zhì)量,。減狀手術(shù)需同時作局部和全身化療,。外科手術(shù)治療常常需在術(shù)前或術(shù)后作輔助化療、放療治療,，以提高外科手術(shù)的治愈率和患者的生存率,。肺 癌外科治療的五年生存率為30%～44%;外科手術(shù)治療的死亡率1%～2%。

1.手術(shù)適應(yīng)證

肺癌外科治療主要適合于早中期(I～I(xiàn)I期)肺癌,、IIIa期肺癌和腫瘤局限在一側(cè)胸腔的部分選擇性的IIIb期肺癌,。

(1)I、II期肺癌;

(2)IIIa期非小細(xì)胞肺癌;

(3)病變局限于一側(cè)胸腔,，能完全切除的部分IIIb期非小細(xì)胞肺癌;

(4)IIIa期及部分IIIb期肺癌,，經(jīng)術(shù)前新輔助化療后降期的病人;

(5)伴有孤立性轉(zhuǎn)移(即顱內(nèi)、腎上腺或肝臟)的非小細(xì)胞肺癌,，如果原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤均適合于外科治療,，又無外科手術(shù)禁忌證，并能達(dá)到原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤完全切除者;

(6)診斷明確的非小細(xì)胞IIIb期肺癌,，腫瘤侵犯心包,、大血管,、膈肌、氣管隆突,，經(jīng)各種檢查排除了遠(yuǎn)處或/和微轉(zhuǎn)移,，病變局限，患者無生理性手術(shù)禁忌證,，能夠達(dá)到腫瘤受侵組織器官完全切除者;

2.手術(shù)禁忌證

(1)已有廣泛轉(zhuǎn)移的IV期肺癌

(2)伴有多組融合性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，尤其是侵襲性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;

(3)伴有對側(cè)肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IIIb期肺癌;

(4)伴有嚴(yán)重內(nèi)臟功能不全，不能耐受外科手術(shù)者;

(5)患有出血性疾病,，又不能糾正者,。

3. 肺癌外科手術(shù)術(shù)式的選擇

手術(shù)切除的原則為：徹底切除原發(fā)灶和胸腔內(nèi)有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，且盡可能保留正常的肺組織,，全肺切除術(shù)宜慎重,。

(1)肺楔形及局部切除術(shù) 是指楔形癌塊切除及部分肺段切除。主要適合于體積較小,、年老體弱,、肺功能差或癌分化好惡性度較低的早期肺癌;

(2)肺段切除術(shù) 是解剖肺段的切除術(shù),。主要適合于老年,、心肺功能較差的周圍型孤立性早期肺癌，或病變局限的位于肺癌根部的部分中心型肺癌;

(3)肺葉切除術(shù) 肺葉切除術(shù)適合于肺癌局限于一個肺葉內(nèi)的周圍型和部分中心型肺癌,，中心型肺癌必須保證支氣管殘端無癌殘留,。如果肺癌累及兩葉或中間支氣管可行上中葉或下中葉兩葉肺切除術(shù);

(4)支氣管袖狀成型肺葉切除術(shù) 這種術(shù)式主要適合于肺癌位于肺葉支氣管或中間支氣管開口的中心型肺癌。該術(shù)式的好處是即到達(dá)了肺癌的完全切除,，又保留了健康的肺組織;

(5)支氣管肺動脈袖狀成型肺葉切除術(shù) 種術(shù)式主要適合于肺癌位于肺葉支氣管或中間支氣管開口,、肺癌同時侵犯肺動脈干的中心型肺癌。手術(shù)除需要進(jìn)行支氣管切除重建外,，還需要同時進(jìn)行肺動脈干的切除重建,。該術(shù)式的好處是即到達(dá)了肺癌的完全切除，又保留了健康的肺組織;

(6)氣管隆突切除重建術(shù) 肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁但未超過2cm時,，可作氣管隆突切除重建術(shù)或袖式全肺切除,，若還保留一葉肺葉時，應(yīng)力爭保留肺葉的氣管隆突切除重建術(shù),。

(7)全肺切除術(shù) 全肺切除術(shù)是指一側(cè)全肺,，即右側(cè)或左側(cè)全肺切除術(shù)，主要適合于心肺功能良好,、病變較為廣泛,、年齡較輕，不適合于肺葉或袖式肺葉切除術(shù)的肺癌,。全肺切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高,，患者的遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量均不如肺葉切除術(shù)，故需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。

4.復(fù)發(fā)性肺癌的外科治療

復(fù)發(fā)性肺癌包括外科手術(shù)后局部殘留癌的復(fù)發(fā)和肺部新發(fā)生的第二個原發(fā)性肺癌,。對于支氣管殘端殘留癌復(fù)發(fā),，應(yīng)爭取再手術(shù)，施行支氣管袖狀成型切除殘留癌,。

對于肺癌完全切除術(shù)后發(fā)生的第二個原發(fā)性肺癌,，只要肺癌適合于外科治療，病人內(nèi)臟功能能耐受再手術(shù)治療,，同時也不存在外科技術(shù)上的問題,，就應(yīng)該考慮再施行開胸手術(shù)切除復(fù)發(fā)性肺癌。

八,、預(yù)防

肺癌是可以預(yù)防的,也是可以控制的,。已有的研究表明：西方發(fā)到國家通過控?zé)熀捅Ｗo(hù)環(huán)境后，近年來肺癌的發(fā)病率和死亡率已明顯下降,。肺癌的預(yù)防可分為三級預(yù)防,，一級預(yù)防是病因干預(yù);二級預(yù)防是肺癌的篩查和早期診斷，達(dá)到肺癌的早診早治;三級預(yù)防為康復(fù)預(yù)防,。

一級預(yù)防：

1.禁止和控制吸煙

國外的研究已經(jīng)證明戒煙能明顯降低肺癌的發(fā)生率,，且戒煙越早肺癌發(fā)病率降低越明顯。因此,，戒煙是預(yù)防肺癌最有效的途徑,。

2.保護(hù)環(huán)境

已有的研究證明:大氣污染、沉降指數(shù),、煙霧指數(shù),、苯并芘等暴露劑量與肺癌的發(fā)生率成正相關(guān)關(guān)系，保護(hù)環(huán)境,、減少大氣污染是降低肺癌發(fā)病率的重要措施,。

3.職業(yè)因素的預(yù)防

許多職業(yè)致癌物增加肺癌發(fā)病率已經(jīng)得到公認(rèn)，減少職業(yè)致癌物的暴露就能降低肺癌發(fā)病率,。

4.科學(xué)飲食

增加飲食中蔬菜,、水果等可以預(yù)防肺癌。

一,、概述肺癌是發(fā)病率和死亡率增長最快,，對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。近50年來許 多國家都報道肺癌的發(fā)病率和死亡率均明顯增高,，男性肺癌發(fā)病率和死亡率均占所有惡性腫瘤的第一位,，女性發(fā)病率占第二位，死亡率占第二位,。肺癌的病因至今尚 不完全明確,，大量資料表明,，長期大量吸煙與肺癌的發(fā)生有非常密切的關(guān)系。已有的研究證明：長期大量吸煙者患肺癌的概率是不吸煙者的10～20倍,，開始吸煙 的年齡越小,，患肺癌的幾率越高。此外,，吸煙不僅直接影響本人的身體健康…